NEW YORK – Non abbiate fretta di biopsia ogni paziente con la sindrome di Sjögren che presenta con l’allargamento della ghiandola salivare, Dr. Steven E. Carsons ha detto in un incontro reumatologia sponsorizzato dalla New York University.
“Il mio approccio alla sorveglianza del linfoma nella sindrome di Sjögren dipende dal giudizio clinico, basandosi sull’esame del letto insieme a misure di laboratorio di base”, ha detto il dott. Carsons, professore di medicina presso l’Università Statale di New York a Stony Brook.
È importante rimanere consapevoli del fatto che i pazienti con sindrome di Sjögren (SS) hanno un rischio relativo aumentato da 16 a 40 volte di linfoma maligno non – Hodgkin, comunemente del tessuto linfoide associato alla mucosa (MALTO) nelle ghiandole salivari. Dato che la metà dei pazienti con SS primaria presente con ingrandimento della ghiandola salivare ad un certo punto durante la loro malattia, è impraticabile biopsia tutti.
L’infiammazione cronica delle ghiandole salivari e lacrimali è caratteristica di SS. Le disfunzioni salivari, come secchezza delle fauci, gonfiore delle ghiandole salivari e scintigrafia anormale o sialografia, sono elementi chiave dei criteri di consenso americano-europeo per SS. Nella SS primaria, l’allargamento della ghiandola salivare può essere dovuto a cause benigne come infiammazione o blocco. Condizioni diverse da SS da considerare quando si valutano le ghiandole salivari gonfie sono la scialoadenite dovuta a infezione da epatite C o HIV, la presenza di malattia sistemica correlata a I4, sarcoidosi e amiloidosi o linfoma della ghiandola salivare isolato o altre neoplasie.
Il rischio di linfoma è aumentato nei pazienti con SS. Gli studi di coorte riportano che circa il 5% -10% dei pazienti con SS primaria sviluppa linfoma non Hodgkin a cellule B maligne (Sindrome di Sjögren, in “Kelley’s Textbook of Rheumatology”, 8th ed., Saunders, 2009, pp. 1149-68). Il rischio cumulativo è stato recentemente stimato che varia dal 3,4% nei primi 5 anni al 9,8% a 15 anni (Semin. Artrite Rheum. 2011;41:415-23).
Poiché non è pratico fare una biopsia a tutti i pazienti che presentano ghiandole salivari ingrossate, il Dott. Carsons ha detto che i suoi sospetti clinici sono sollevati quando un paziente sviluppa un ingrossamento della ghiandola salivare nel tempo o quando emerge un nodulo solido, specialmente quando il paziente sviluppa anche linfoadenopatia, splenomegalia, perdita di peso, febbre o infiltrazione polmonare. La perdita di autoreattività specifiche, come gli anticorpi antinucleari e gli anticorpi anti-sindrome di Sjögren A e B, può anche indicare una trasformazione maligna.
Se uno qualsiasi di questi risultati clinici è presente, una biopsia è giustificata, secondo il Dr. Carsons. La biopsia può essere escissionale, sia per ago centrale che per escissione del nodo. Le analisi appropriate del tessuto comprendono la tipizzazione della catena leggera dell’immunoglobulina, la colorazione dell’ematossilina e dell’eosina, l’immunoistochimica e gli studi di riarrangiamento del gene. “Trovo che gli studi di patologia non siano sempre conclusivi”, ha detto il dottor Carsons. “Anche i riarrangiamenti più diffusi osservati nei linfomi sono presenti solo nel 18% dei casi.”Un’infiammazione ghiandolare intensa può produrre cambiamenti istologici che possono essere difficili da distinguere dai patologi dal linfoma.
A questo punto, gli studi di imaging possono essere considerati, ma il dottor Carsons ha notato che questi risultati non producono diagnosi specifiche. Anche i risultati dell’imaging PET possono mostrare avidità intermedia in presenza di infiammazione attiva. “A volte, non c’è ancora alcuna conclusione alla fine del workup. Poi torniamo indietro, resettiamo l’algoritmo e seguiamo il paziente clinicamente.”
Quando viene effettuata la diagnosi di linfoma non Hodgkin, le strategie di gestione dovrebbero tenere conto sia dello stadio della malignità che dell’attività della SS primaria extraglandolare (“Sindrome di Sjögren”, Springer, 2011, pp. 345-55). Secondo il Dr. Carsons, la maggior parte dei linfomi di MALTO sono di solito indolenti, con una sopravvivenza a 5 anni dell ‘ 86% -95% indipendentemente dal fatto che il linfoma sia localizzato. Tra l’altro scoperto linfoma non-Hodgkin in pazienti con SS primaria non può progredire, anche se non trattata. Per questi motivi, se il linfoma è asintomatico e l’attività primaria della malattia SS è bassa, è accettabile seguire un corso di attesa vigile e i trattamenti dovrebbero concentrarsi sui sintomi SS utilizzando farmaci, come l’idrossiclorochinolone o i FANS.
Quando il linfoma è sintomatico ma localizzato e l’attività SS è bassa, l’attesa vigile può ancora essere appropriata o può essere il momento di iniziare il trattamento con radioterapia a basse dosi per il linfoma. I farmaci per SS dovrebbero essere continuati.
Se il linfoma diventa sintomatico e/o disseminato e l’attività SS è elevata, rituximab deve essere iniziato, con o senza ciclofosfamide o un regime chemioterapico composto da ciclofosfamide, idrossidaunorubicina cloridrato (doxorubicina cloridrato), vincristina e prednisone.
Rituximab può mostrare promessa per i pazienti con Sjögren primario anche in assenza di linfoma. In uno studio randomizzato a centro singolo su 30 pazienti con SS, un regime di rituximab 1.000 mg due volte al mese ha stimolato il flusso salivare e migliorato significativamente la secchezza orale e oculare, nonché altri sintomi di Sjögren (Artrite Rheum. 2010;62:960-8).