NEW YORK – Beeilen Sie sich nicht, jeden Patienten mit Sjögren-Syndrom zu biopsieren, der eine Speicheldrüsenvergrößerung aufweist, sagte Dr. Steven E. Carsons auf einem von der New York University gesponserten Rheumatologietreffen.
„Mein Ansatz zur Lymphomüberwachung beim Sjögren-Syndrom besteht darin, von der klinischen Beurteilung abzuhängen und sich auf die Untersuchung am Krankenbett in Verbindung mit grundlegenden Labormaßnahmen zu verlassen“, sagte Dr. Carsons, Professor für Medizin an der State University of New York in Stony Brook.
Es ist wichtig, sich der Tatsache bewusst zu sein, dass Patienten mit Sjögren-Syndrom (SS) ein 16- bis 40-fach erhöhtes relatives Risiko für ein malignes Non-Hodgkin-Lymphom haben, häufig des schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) in den Speicheldrüsen. Angesichts der Tatsache, dass die Hälfte der Patienten mit primärer SS irgendwann während ihrer Krankheit eine Speicheldrüsenvergrößerung aufweist, ist es unpraktisch, sie alle zu biopsieren.
Charakteristisch für SS ist eine chronische Entzündung der Speichel- und Tränendrüsen. Speichelfunktionsstörungen wie Mundtrockenheit, Speicheldrüsenschwellung und abnormale Szintigraphie oder Sialographie sind Schlüsselelemente der amerikanisch-europäischen Konsenskriterien für SS. In der primären SS kann eine Vergrößerung der Speicheldrüse auf gutartige Ursachen wie Entzündungen oder Blockaden zurückzuführen sein. Andere Bedingungen als SS, die bei der Beurteilung geschwollener Speicheldrüsen zu berücksichtigen sind, sind Sialadenitis aufgrund einer Infektion mit Hepatitis C oder HIV, das Vorhandensein einer IgG4-bedingten systemischen Erkrankung, Sarkoidose und Amyloidose oder isoliertes Speicheldrüsenlymphom oder andere Neoplasmen.
Das Lymphomrisiko ist bei SS-Patienten erhöht. Kohortenstudien berichten, dass etwa 5% -10% der Patienten mit primärer SS ein malignes B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom entwickeln (Sjögren-Syndrom, in „Kelley’s Textbook of Rheumatology“, 8. Aufl., Saunders, 2009, S. 1149-68). Das kumulative Risiko wurde kürzlich auf 3,4% in den ersten 5 Jahren bis 9,8% nach 15 Jahren geschätzt (Semin. Arthritis Rheum. 2011;41:415-23).
Da es unpraktisch ist, jeden Patienten mit vergrößerten Speicheldrüsen zu biopsieren, hat Dr. Carsons sagte, dass sein klinischer Verdacht aufgeworfen wird, wenn ein Patient im Laufe der Zeit eine Vergrößerung der Speicheldrüse entwickelt oder wenn ein fester Knoten entsteht, insbesondere wenn der Patient auch Lymphadenopathie, Splenomegalie, Gewichtsverlust, Fieber oder Lungeninfiltration entwickelt. Der Verlust spezifischer Autoreaktivitäten wie antinukleäre Antikörper und Anti-Sjögren-Syndrom-A- und -B-Antikörper kann ebenfalls auf eine maligne Transformation hinweisen.
Wenn einer dieser klinischen Befunde vorliegt, ist laut Dr. Carsons eine Biopsie gerechtfertigt. Die Biopsie kann exzisional sein, entweder durch Kernnadel oder durch Exzision des Knotens. Geeignete Gewebeanalysen umfassen Immunglobulin-Leichtkettentypisierung, Hämatoxylin- und Eosin-Färbung, Immunhistochemie und Genumlagerungsstudien. „Ich finde Pathologiestudien sind nicht immer schlüssig“, sagte Dr. Carsons. „Selbst die häufigsten Umlagerungen bei Lymphomen sind nur in 18% der Fälle vorhanden.“ Eine intensive Drüsenentzündung kann histologische Veränderungen hervorrufen, die für Pathologen möglicherweise nur schwer von Lymphomen zu unterscheiden sind.
An dieser Stelle können bildgebende Studien in Betracht gezogen werden, aber Dr. Carsons stellte fest, dass diese Ergebnisse keine spezifischen Diagnosen ergeben. Sogar Befunde aus der PET-Bildgebung können eine mittlere Avidität bei aktiver Entzündung zeigen. „Manchmal gibt es am Ende der Aufarbeitung immer noch keine Schlussfolgerung. Dann bewegen wir uns zurück, setzen den Algorithmus zurück und folgen dem Patienten klinisch.“
Bei der Diagnose eines Non-Hodgkin-Lymphoms sollten Managementstrategien sowohl das Stadium der Malignität als auch die Aktivität der extraglandulären primären SS berücksichtigen („Sjögren-Syndrom“, Springer, 2011, S. 345-55). Laut Dr. Carsons sind die meisten MALT-Lymphome in der Regel indolent, mit einem 5-Jahres-Überleben von 86% -95%, unabhängig davon, ob das Lymphom lokalisiert ist. Übrigens, Non-Hodgkin-Lymphom bei Patienten mit primärer SS kann nicht fortschreiten, auch wenn sie unbehandelt. Aus diesen Gründen, wenn das Lymphom asymptomatisch ist und die primäre SS-Krankheitsaktivität gering ist, ist es akzeptabel, einen Kurs des wachsamen Wartens zu folgen, und Behandlungen sollten sich auf die SS-Symptome mit Medikamenten wie Hydroxychlorochinolon oder NSAIDs konzentrieren.
Wenn das Lymphom symptomatisch, aber lokalisiert ist und die SS-Aktivität gering ist, kann wachsames Warten immer noch angebracht sein, oder es kann an der Zeit sein, die Behandlung mit einer niedrig dosierten Strahlentherapie für das Lymphom zu beginnen. Medikamente gegen SS sollten fortgesetzt werden.
Wenn das Lymphom symptomatisch und / oder disseminiert wird und die SS-Aktivität hoch ist, sollte Rituximab mit oder ohne Cyclophosphamid oder einer Chemotherapie bestehend aus Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicinhydrochlorid (Doxorubicinhydrochlorid), Vincristin und Prednison eingeleitet werden.
Rituximab kann für Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom auch ohne Lymphom vielversprechend sein. In einer randomisierten, einzelzentrischen Studie mit 30 Patienten mit SS stimulierte ein Regime von Rituximab 1.000 mg zweimal im Monat den Speichelfluss und verbesserte signifikant die Mund- und Augentrockenheit sowie andere Sjögren-Symptome (Arthritis Rheum. 2010;62:960-8).