discussie
beschreven door Fitz en voor het eerst uitgevoerd in 1886 voor de behandeling van acute appendicitis,appenectomie is de veiligste behandeling van deze ziekte in elk stadium van de ontwikkeling1. De laparotomyincisies gebruikt voor toegang variëren sterk, maar de meest voorkomende wordt voorgesteld door McBurney (schuine incisie in de rechter iliacus fossa)16. Het esthetische resultaat is zeer slecht wanneer de laparotomische incisies schuin, horizontaal of verticaal zijn. De meeste blindedarmziekten worden uitgevoerd bij kinderen en adolescents, en esthetiek is zeer belangrijke factor bij deze leeftijds18. De littekens blijven door het leven, en kunnen met de groei van de patiënt veranderen, die vaak met onbevredigende verschijning worden.
de invoering van de laparoscopische benadering voor blindedarmoperatie, beschreven door Kurt Semmin 198223, heeft aanzienlijke esthetische voordelen opgeleverd, aangezien deze bijna altijd wordt uitgevoerd met drie incisies, waarvan er twee zich op verschillende plaatsen in de buikwand bevinden, maar altijd zichtbaar zijn op de blootgestelde buik. Dit is vooral belangrijk wanneer de operatie in youngfemale plaatsvindt. In de hier voorgestelde techniek is de eerste incisie van 5 of 10 mm lang niet zichtbaar, omdat deze zich in de navel bevindt. De andere twee, die in laaghypogastrium worden gehouden, zijn ook bijna onmerkbaar omdat ze door Onderkleding kunnen worden verborgen.
toegang via natuurlijke openingen (met uitzondering van de navel van deze classificatie) -opmerkingen – heeft geen significante ontwikkeling gekend en zelfs als deze in de toekomst kan worden gebruikt, verhogen speciale apparatuur en gespecialiseerde apparatuur de kosten en vereisen zij een hoog opgeleid personeel13.
de techniek van een enkele navelstap is haalbaar voor de blindedarmoperatie en heeft een betere esthetische aantrekkingskracht ten opzichte van de meervoudige zichtbare incisies in de buikwand8,11,14,17,24,25,26,29. De snijtanden moeten breder zijn en kunnen zichtbaar worden of de navel van de patiënt vervormen. De incisie moet ten minste 2,5 cm lang zijn voor het plaatsen van een speciale trocar, of zelfs even lang zijn als de som van de drie conventionele trocars2,13. Vergeet niet dat de meeste van de vermelde blindedarmoperatie optreedt bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen. Een insnijding van deze omvang kan esthetisch resultaat bepalen dat in deze circumstances vrij precair is15,22. Uit een reeks gevallen blijkt dat een extra hulptransport noodzakelijk kan zijn tot 10% 21, of zelfs kan worden omgezet in een drie-trocar-techniek, waardoor de doeltreffendheid in het gedrang komen17. Vergelijkende series gerapporteerde pijn in hogere intensiteit in vergelijking met conventionele laparoscopie3, 6.Het esthetische resultaat was beter dan of gelijk aan de conventionele methode8,29. Hoewel het hoger is in het esthetische resultaat dan conventionallaparoscopie, kunnen de kosten aanzienlijk hoger zijn,moet het gebruik van speciale apparaten om de instrumenten door slechts één acess in te voeren 3,6, 16. Om de kosten te verminderen, kan het plaatsingsapparaat voor drie trocars worden gedaan, van 10 tot 5 mm in diameter door een enkele navelsneeuw28; deze tactiek leidde auteurs tot vergelijkende series, gezien de moeilijke implementatie en esthetische afgewerkt aspect dat vergelijkbaar was met laparoscopie met drie incisies17,21,24.
in de techniek met één portaal kan niet worden voorbijgegaan aan de technische moeilijkheid om het aanhangsel te ontleden en te splitsen met conventionele instrumenten zonder triangulatie en ingebouwde positie om het operatief veld te visualiseren, waardoor een hoger risico wordt bevorderd en het gebruik ervan in de moeilijkere appendices wordt gehinderd 7.
veiligheid is belangrijk om in overweging te nemen bij een dergelijke gemeenschappelijke operatie, zoals een blindedarmoperatie, zelfs wanneer het aantal ingrepen dat door elke chirurg wordt uitgevoerd, gevolgen heeft voor verhoogde complicaties, duur van het verblijf en kosten7. Aan de andere kant, indien veilig uitgevoerd en met minimaal invasieve methode,kan hoge tarieven van het ziekenhuis verblijf minder dan een dag tot 90% van de gevallen te bereiken 9, 10. De in dit artikel beschreven techniek met drie portalen-één ruggengraatvormig en twee suprapubisch – heeft bevredigende cosmetische resultaten, omdat de littekens meestal niet zichtbaar zijn en alleen verschijnen wanneer de abdominaalwand volledig is blootgesteld. Het litteken van de navel is klein en kan zelfs 5 mm zijn, niet bepalend voor de vervorming van de navel bij een patiënt. De andere twee incisies, zoals reeds vermeld, blijven achter de onderkleding. Deze techniek maakt ook een blindedarmoperatie mogelijk met een geprivilegieerd beeld van de appendix en operatieve instrumenten; zorgt voor een goede triangulatie van instrumenten, waardoor de veiligheid en het verminderen van de operationele tijd. Het gebruik van suprapubische trocars te dichtbij kan de triangulation hinderen12.
behandeling van mesoappendix, appendix zelf en blindedarmstronk is de reden voor vele publicaties17,30. Mesoappendix release kan worden gedaan met behulp van endoclips, bipolaire pincet, harmonische pincet of vasculaire nietmachine. In alle, of bijna alle van deze instrumenten, mesoappendix blijft bij het chirurgische specimen. Dit verhoogt sterk hetvolume van het chirurgische specimen, waardoor de extractie in speciale zakken,die de kosten en de operationele tijd te verhogen19, 30. Er moet op worden gewezen dat het trekken slechts een kunstgreep van operationele tactieken is; het kan zonder extra risico bij de blindedarm blijven. Bovendien, door het ontleden dicht bij de mesoappendix, de techniek hier beschreven maakt onnodige ligatie van appendiculaire slagader, het vermijden van het gebruik van apparaten voor occlusie en het verminderen van het risico van bloeden. Het operatieve monster, en alleen de ontstoken appendix, kan in de meeste gevallen worden verwijderd in de 10 mm linker iliacale fossa trocar,waardoor het risico op besmetting van de buikwand wordt verminderd (Figuur 4). In de zeldzame onmogelijkheid van het intrekken van de appendix doorde trocar, kleine plastic zak of een stuk van steriele chirurgische handschoen – zeer lage kosten -,de terugtrekking kan worden gedaan uit de linker iliac fossa incisie. De blindedarmstronk kan ook worden gehecht met 2-0 katoen en blootgesteld worden gelaten. Vergelijkende studies over simpleligatie en invaginatie toonden geen verschillen aan tussen de twee methoden voor stompbehandeling20. In de hier beschreven techniek vindt een indringende hechting plaats in de blindedarm rond de bovenste stomp.
de hier voorgestelde techniek, gestandaardiseerd en vereenvoudigd, kan worden toegepast in elk ziekenhuis met een systeem voor conventionele laparoscopie met de permanente basisinstrumenten;maakt de operatie sneller door het snel verwijderen van het specimen met slechts één of twee hechtingen. Het maakt geen gebruik van een instrument of wegwerp-apparaat, en is op zeer lage kosten. Kan veilig worden gebruikt op elke leeftijd en in elk stadium van evolutie van appendicitis,vooral bij morbide obese patiënten.
de auteurs hebben deze techniek de laatste 15 jaar systematisch toegepast en de veiligheid, efficiëntie en replicatie zijn aanleiding voor een nieuwe publicatie. De auteurs hopen dat met deze bijdrage de laparoscopische blindedarmoperatie op grotere schaal kan worden toegepast bij de chirurgische behandeling van acute blindedarmontsteking, aangezien er al concrete bewijzen zijn van zijn superioriteit aan laparotomie blindedarmoperatie, vooral in meer gecompliceerde gevallen, of bij zwaarlijvige patiënten.