discuție
descrisă de Fitz și efectuată pentru prima dată în 1886 pentru tratamentul apendicitei acute,apendicomia este cel mai sigur tratament al acestei boli în orice stadiu al acesteiavoluție1. Laparotomiinciziile utilizate pentru acces variază foarte mult, dar cea mai comună este propusă de McBurney(incizie oblică în fosa iliacă dreaptă)16. Rezultatul estetic este foarte slab atunci când inciziile laparotomicesunt oblice, orizontale sau verticale. Majoritatea apendicectomiilor sunt efectuate la copii șiadolescenți, iar estetica este un factor foarte important la aceste vârste18. Cicatricile rămân prin viață și potschimba cu creșterea pacientului, devenind adesea cu nesatisfăcătoraspectul.
introducerea abordării laparoscopice pentru apendicectomie, descrisă de Kurt Semmin 198223, a adus beneficii estetice semnificative, deoarece este aproape întotdeauna efectuată cu trei incizii, două dintre elecare sunt situate în poziții diferite în peretele abdominal, dar întotdeauna vizibileabdomenul expus. Acest lucru este deosebit de important atunci când operația este la tinerifemeie. În tehnica propusă aici, prima incizie de 5 sau 10 mm în lungime estenu este vizibilă, datorită faptului că este localizată în interiorul ombilicului. Celelalte două, ținute în joshipogastriu, sunt, de asemenea, aproape imperceptibile, deoarece pot fi ascunse prinhaine.
accesul prin orificii naturale (excluzând ombilicul din această clasificare) -note – nu a avut o evoluție semnificativă și chiar dacă în viitor va putea fi utilizat, instrumentele speciale și echipamentele specializate îi cresc costurile, precum și necesită personal foarte instruit13.
tehnica accesului ombilical unic este fezabilă pentru apendicomie și are un aspect estetic mai bun în raport cu inciziile multiple vizibile în peretele abdominal8,11,14,17,24,25,26,29. Accesul incizional trebuie să fie mai larg și poate deveni vizibil sau poate deforma ombilicul pacientului. Incizia ar trebui să aibă o lungime de cel puțin 2,5 cm pentru plasarea unui trocar special sau chiar să fie egală cu suma celor trei trocari convenționali2, 13. Amintiți-vă că cele mai multe dintre acesteaapendectomia listată apare la copii, adolescenți și adulți tineri. O incizie a acestei dimensiuni poate determina rezultatul estetic destul de precar în aceste împrejurimi15,22. O serie de cazuri arată că o mașină auxiliară suplimentară poate fi necesară până la 10% 21 sau poate fi transformată în tehnică cu trei trocare, compromițând apariția17. Seria comparativă a raportat durere în intensitate mai mare comparativ cu laparoscopia convențională3,6.Rezultatul estetic a fost mai bun sau egal cu metoda convențională8,29. Chiar dacă este mai mare în rezultatul estetic decât convenționallaparoscopy, costul poate fi semnificativ mai mare, au nevoie de utilizarea unor dispozitive specialeintroduceți instrumentele cu un singur aces3,6,16. Pentru a reduce costurile, dispozitivul de plasare pentru trei trocari poate fi realizat, de la 10 la 5 mm în diametru printr-o singură incizie ombilicală28; această tactică a condus autorii la serii comparative, având în vedere implementarea dificilă și aspectul estetic finit similar laparoscopiei cu trei incizii17,21,24.
în tehnica portalului unic nu poate fi ignorată dificultatea tehnică de disecție și secționare a apendicelui cu instrumente convenționale fără triangulare și poziție inbad pentru vizualizarea câmpului operativ, promovând un risc mai mare și împiedicând utilizarea acestuia în apendicele mai dificile7.
siguranța este important să se ia în considerare într-o astfel de operație comună, cum ar fi apendicectomie, chiarîn cazul în care numărul de proceduri efectuate de fiecare chirurg are implicații în creștereacomplicații, durata șederii și costul7. Pe de altă parte, dacă este efectuată în siguranță și cu o metodă minim invazivă,poate atinge rate ridicate de ședere în spital mai puțin de o zi până la 90% din cazuri9, 10. Tehnica descrisă în această lucrare cu trei portaluri – unaumbilical și două suprapubice-au rezultate cosmetice satisfăcătoare, deoarece cicatriciide obicei nu sunt vizibile, apărând doar atunci când există o expunere completă a peretelui abdominal. Cicatricea ombilicală este mică și poate fi chiar de 5 mm, fără a determina deformarea ombilicului la orice pacient. Celelalte două incizii, așa cum am menționat deja, rămânîn spatele lenjeriei. Această tehnică permite, de asemenea, apendicomia cu o vedere privilegiată a apendicelui și a instrumentelor operative; permite triangularea corectă a instrumentelor, aducând securitate și reducând timpul operativ. Utilizarea trocarelor suprapubice prea aproapepoate împiedica triangularea12.
tratamentul mezoappendix, apendicele în sine și ciocul apendicular este motivul pentru mulți17,30. Eliberarea Mesoappendix se poate face folosind endoclipuri,forceps bipolar, pensete armonice sau capsator vascular. În toate, sau aproape toate acesteatactică, mesoappendix rămâne cu specimenul chirurgical. Acest lucru crește foarte multvolumul specimenului chirurgical, forțând extragerea acestuia în pungi speciale,care creștecostul și timpul operativ19, 30. Trebuie subliniat faptul că retragerea sa este doar un artificiu al tacticii operative; poate rămâne cu cecumul fără niciun risc suplimentar. Mai mult, prin disecția aproape de mezoappendix, tehnica descrisă aici face ligarea inutilă a arterei apendiculare, evitând utilizarea dispozitivelorpentru ocluzie și scăderea riscului de sângerare. Specimenul operativ și numaiapendicele inflamate pot fi îndepărtate în majoritatea cazurilor în trocarul fosei iliace stângi de 10 mm,reducând riscul de contaminare a peretelui abdominal (Figura 4). În imposibilitatea rară de a retrage apendicele pe tot parcursultrocarul,punga mică de plastic sau o bucată de mănușă chirurgicală sterilă – cost foarte scăzut -, retragerea se poate face din incizia fosei iliace stângi. Ciocanul apendicular poatefie suturat cu 2-0 bumbac și lăsat expus. Studiile Comparative ale simpleligației și invaginării nu au evidențiat diferențe între cele două metode de tratare a stump20. În tehnicădescris aici, are loc o sutură invaginantă în cecum în jurul butucului apendiceal.
tehnica sugerată aici, standardizată și simplificată, poate fi realizată în orice spitalcare are un sistem de laparoscopie convențională cu instrumentele permanente de bază;face ca operația să fie mai rapidă cu îndepărtarea rapidă a specimenului cu doar una sau două suturi. Nu folosește niciun instrument sau dispozitiv de unică folosință și are un cost foarte scăzut. Poate fi utilizat în siguranță la orice vârstă și în orice stadiu al evoluției apendicitei,în special la pacienții obezi morbid.
autorii au folosit această tehnică în mod sistematic în ultimii 15 ani, iar siguranța, eficiența și replicarea acesteia sunt cauza unei alte publicații. Autorii speră că, cu această contribuție, apendicectomia laparoscopică poate fi aplicată mai larg întratamentul chirurgical al apendicitei acute, deoarece există deja dovezi concretede superioritatea sa față de apendicomia laparotomică, în special în cazuri mai complicate, saula pacienții obezi.