DISCUSSION
Décrite par Fitz et réalisée pour la première fois en 1886 pour le traitement de l’appendicite aiguë, l’appendicectomie est le traitement le plus sûr de cette maladie à n’importe quel stade de sonévolution1. Les incisions de laparotomie utilisées pour l’accès varient considérablement, mais la plus courante est proposée par McBurney (incision oblique dans la fosse iliaque droite)16. Le résultat esthétique est très médiocre lorsque les incisions laparotomiques sont obliques, horizontales ou verticales. La plupart des appendicectomies sont réalisées chez les enfants etadolescents, et l’esthétique est un facteur très important à ces âges18. Les cicatrices restent tout au long de la vie et peuventchanger avec la croissance du patient, devenant souvent avec une apparence insatisfaisante.
L’introduction de l’approche laparoscopique pour l’appendicectomie, décrite par Kurt Semmin 198223, a apporté des avantages esthétiques importants, car elle est presque toujours réalisée avec trois incisions, dont deux sont situées dans des positions différentes dans la paroi abdominale, mais toujours visibles sur l’abdomen exposé. Ceci est particulièrement important lorsque l’opération est en jeunefemme. Dans la technique proposée ici, la première incision de 5 ou 10 mm de longueur n’est pas visible, car elle est située à l’intérieur de l’ombilic. Les deux autres, détenus dans un hypogastre bas, sont également presque imperceptibles car ils peuvent être cachés par des sous-vêtements.
L’accès par des orifices naturels (à l’exclusion de l’ombilic de cette classification) – NOTES – n’a pas connu d’évolution significative et même si à l’avenir il peut être utilisé, une instrumentation spéciale et un équipement spécialisé augmentent son coût, ainsi que nécessite du personnel hautement formé13.
La technique d’accès ombilical unique est réalisable pour l’appendicectomie et présente un meilleur attrait esthétique par rapport aux multiples incisions visibles dans la paroi abdominale8,11,14,17,24,25,26,29. L’accès incisionnel doit être plus large et peut devenir visible ou déformer l’ombilic du patient. L’incision doit mesurer au moins 2,5 cm de long pour placer un trocart spécial, voire être égale à la somme des trois trocarts conventionnels2,13. Rappelez-vous que la plupart del’appendicectomie répertoriée survient chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. Une incision de cette taille peut déterminer un résultat esthétique assez précaire dans cescirconstances15,22. Des séries de cas montrent qu’un chariot auxiliaire supplémentaire peut être nécessaire jusqu’à 10%21, ou même être converti en technique à trois trocarts, ce qui compromet l’apparence17. Séries comparatives Douleur rapportée d’intensité plus élevée par rapport à la laparoscopie classique3,6.Le résultat esthétique était meilleur ou égal à la méthode classique8,29. Même si le résultat esthétique est plus élevé que l’aparoscopie conventionnelle, le coût peut être nettement plus élevé, nécessitant l’utilisation de dispositifs spéciaux pour introduire les instruments par un seul acess3,6, 16. Pour réduire les coûts, un dispositif de placement pour trois trocars peut être réalisé, de 10 à 5 mm de diamètre par une seule incision ombilique28; cette tactique a conduit les auteurs à des séries comparatives, compte tenu de la mise en œuvre difficile et de l’aspect fini esthétique qui était similaire à la laparoscopie avec trois incisions17,21, 24.
Dans la technique du portail unique, on ne peut ignorer la difficulté technique de disséquer et de sectionner l’appendice avec des instruments conventionnels sans triangulation ni mauvaise position pour visualiser le champ opératoire, ce qui favorise un risque plus élevé et entrave son utilisation dans les annexes plus difficiles7.
La sécurité est importante à prendre en compte dans une opération courante, telle que l’appendicectomie, même lorsque le nombre d’interventions effectuées par chaque chirurgien a une implication dans une augmentation des complications, de la durée du séjour et du coût7. D’autre part, si elle est effectuée en toute sécurité et avec une méthode peu invasive, peut atteindre des taux élevés de séjour à l’hôpital de moins d’un jour jusqu’à 90% des cas9,10. La technique décrite dans cet article avec trois portails – un ombilical et deux suprapubiques – a des résultats cosmétiques satisfaisants car les cicatrices ne sont généralement pas visibles, n’apparaissant que lorsqu’il y a une exposition complète de la paroi abdominale. La cicatrice ombilicale est petite et peut même être de 5 mm, ne déterminant pas la déformation de l’ombilic chez n’importe quel patient. Les deux autres incisions, comme déjà mentionné, restentdans les sous-vêtements. Cette technique permet également une appendicectomie avec une vue privilégiée de l’appendice et des instruments opératoires; permet une triangulation appropriée des instruments, apportant une sécurité et réduisant le temps de fonctionnement. L’utilisation de trocars suprapubiques trop rapprochepeut entraver la triangulation12.
Le traitement du mésoappendix, de l’appendice lui-même et du moignon appendiculaire est à l’origine de nombreuses publications17,30. La libération de mésoappendix peut se faire à l’aide d’endoclips, de pinces bipolaires, de pinces harmoniques ou d’agrafeuses vasculaires. Dans tous, ou presque tous cesétactiques, le mésoappendix reste avec l’échantillon chirurgical. Cela augmente considérablement le volume de l’échantillon chirurgical, forçant son extraction dans des sacs spéciaux, ce qui augmente le coût et le temps d’opération19,30. Il convient de souligner que son dessin n’est qu’un artifice de tactiques opératoires; il peut rester avec le caecum sans aucun risque supplémentaire. De plus, en disséquant près du mésoappendix, la technique décrite ici rend la ligature inutile de l’artère appendiculaire, évitant l’utilisation d’appareils pour l’occlusion et diminuant le risque de saignement. L’échantillon opératoire, et seulement l’appendice enflammé, peut être retiré dans la plupart des cas dans le trocart de la fosse iliaque gauche de 10 mm, réduisant ainsi le risque de contamination de la paroi abdominale (Figure 4). Dans la rare impossibilité de retirer l’appendice tout au longle trocart, un petit sac en plastique ou un morceau de gant chirurgical stérile – très peu coûteux -, le retrait peut être effectué à partir de l’incision de la fosse iliaque gauche. Le moignon appendiculaire peutêtre suturé avec du coton 2-0 et laissé exposé. Les études comparatives de la simpleligation et de l’invagination n’ont pas montré de différences entre les deux méthodes de traitement de la perplexité20. Dans la technique décrite ici, il a lieu une suture invaginante dans le caecum autour du moignon appendiculaire.
La technique suggérée ici, standardisée et simplifiée, peut être réalisée dans n’importe quel hôpital qui dispose d’un système de laparoscopie classique avec les instruments permanents de base; rend l’opération plus rapide avec un retrait rapide de l’échantillon avec une seule ou deux sutures. Il n’utilise aucun instrument ou dispositif jetable et coûte très peu cher. Peut être utilisé en toute sécurité à tout âge et à tout stade de l’évolution de l’appendicite, en particulier chez les patients obèses morbides.
Les auteurs ont utilisé cette technique systématiquement au cours des 15 dernières années, et sa sécurité, son efficacité et sa réplication sont à l’origine d’une autre publication. Les auteurs espèrent qu’avec cette contribution, l’appendicectomie laparoscopique peut être plus largement appliquée dansle traitement chirurgical de l’appendicite aiguë, car il existe déjà des preuves concrètes de sa supériorité sur l’appendicectomie par laparotomie, en particulier dans les cas plus compliqués, ou chez les patients obèses.