DISCUSSÃO
Descrito por Fitz e realizada pela primeira vez em 1886 para o tratamento da apendicite aguda,apendicite é o mais seguro de tratamento da doença em qualquer fase da itsevolution1. As laparotomicisões usadas para o acesso variam muito, mas o mais comum é proposto por McBurney (incisão oblíqua na fossa ilíaca direita)16. O resultado estético é muito pobre quando os incisivos laparotômicos são oblíquos, horizontais ou verticais. A maioria das apendicectomias é realizada em crianças e adolescentes, e a estética é um factor muito importante nestes ages18. As cicatrizes permanecem através da vida, e podem mudar com o crescimento do paciente, tornando-se muitas vezes comaprendizagem insatisfatória.
A introdução da abordagem laparoscópica para apendicectomia, descrito por Kurt Semmin 198223, trouxe significantaesthetic benefícios, pois é quase sempre realizada com três incisões, dois ofwhich estão localizados em diferentes posições na parede abdominal, mas sempre visível no exposto abdômen. Isto é particularmente importante quando a operação é em youngfemale. Na técnica aqui proposta, a primeira incisão de 5 ou 10 mm de comprimento não é visível, pois está localizada dentro do umbigo. Os outros dois, sendo mantidos em lowhypogastrium, também são quase imperceptíveis porque eles podem ser escondidos por roupas inferiores.
Acesso através de orifícios naturais (excluindo o umbigo, a partir desta classificação) -NOTAS – não teve evolução significativa e mesmo se, no futuro, pode ser usado, specialinstrumentation e equipamentos especializados aumentar o seu custo, bem como requer staffhighly trained13.
a técnica de acesso umbilical único é viável para a apendicectomia, e tem um melhor apelo estético em relação às múltiplas incisões visíveis no abdominalwall8,11,14,17,24,25,26,29. O acesso incisional precisa ser mais amplo, e pode tornar-se visível ou pode deformar o umbigo do paciente. A incisão deve ter pelo menos 2,5 cm de comprimento para colocar um trocarespecial, ou mesmo ser equalilong com a soma dos três trocares2,13. Lembre-se que a maior parte da apendicectomia listada ocorre em crianças, adolescentes e jovens adultos. Uma incisão deste tamanho pode determinar o resultado estético bastante precário nos seus instantes 15, 22. Uma série de casos mostra que pode ser necessário um processo auxiliar adicional em até 10% 21, ou mesmo ser convertido em técnica de três trocos, comprometendo aapreciação17. Comparative seriesreported pain in higher intensity compared to conventional laparoscopy3, 6.O resultado estético foi melhor ou igual ao método convencional 8,29. Apesar de ser maior no resultado estético do que aaparoscopia convencional, o custo pode ser significativamente maior, precisa do uso de dispositivos especiais para introduzir os instrumentos por apenas um acesso3,6,16. Para reduzir o custo, o dispositivo de colocação para três trocars pode ser feito, de 10 a 5 mm de diâmetro por um único incisiono umbilical 28; esta tática levou os autores a séries comparativas,considerando a difícil implementação e aspecto estético acabado que era semelhante à laparoscopia com três incisões17,21,24.Na técnica de portal único não se pode ignorar a dificuldade técnica de dissecação e seccionamento do apêndice com instrumentos convencionais sem triangulação e posição inbad para visualizar o campo operativo, promovendo um risco mais elevado e impedindo a sua utilização nos apêndices mais difíceis7.
Segurança é importante considerar em tal operação comum, como a apendicectomia, evenwhere o número de procedimentos realizados por cada cirurgião tem implicação na increasedcomplications, duração da estadia e cost7. Por outro lado, se realizado de forma segura e com um mínimo de invasivemethod,pode atingir altas taxas de internação hospitalar menos de um dia até 90% dos casos9, 10. A técnica descrita neste artigo com três portais – oneumbilical e dois suprapúbica – satisfeito com os resultados estéticos, porque o scarsusually não são visíveis, aparecendo somente quando há completa exposição do abdominalwall. A cicatriz umbilical é pequena e pode ser mesmo de 5 mm, não determinando deformação do umbigo em qualquer paciente. As outras duas incisões, como já mencionado, permanecem atrás da roupa interior. Esta técnica também permite a apendicectomia com uma visão privilegiada do apêndice e dos instrumentos operativos; permite a triangulação adequada dos instrumentos,trazendo segurança e reduzindo o tempo operacional. O uso de trocares suprapúbicos demasiado próximo pode dificultar a triangulação12.
Treatment of mesoappendix, appendix itself and appendiceal stump is the reason for manyppublications 17, 30. A libertação de Mesoappendix pode ser feita usando endoclips, fórceps bipolares, pinças harmônicas ou grampeador vascular. Em todos, ou quase todos os instrumentos, mesoappendix permanece com o espécime cirúrgico. Isto aumenta muito o volume do espécime cirúrgico, forçando sua extração em sacos especiais, o que aumenta o custo e o tempo operacional 19,30. Deve-se salientar que com drawal é um mero artifício de táticas operativas; pode ficar com o ceco sem qualquer risco adicional. Além disso, ao dissecar perto do mesoapendix, a técnica aqui descrita torna desnecessária a ligação da artéria apendicular, evitando o uso de dispositivos para a oclusão e diminuindo o risco de hemorragia. A amostra operativa, e apenas o apêndice inflamado, pode ser removida na maioria dos casos na fossa trocar esquerda de 10 mm,reduzindo o risco de contaminação da parede abdominal (Figura 4). Na rara impossibilidade de retirar o apêndice através do trocar, pequeno saco plástico ou um pedaço de luva cirúrgica esterilizada – muito baixo custo -,a retirada pode ser feita a partir da incisão iliac fossa esquerda. O tronco apendiceal pode ser suturado com algodão 2-0 e deixado exposto. Estudos comparativos de simplelegibilidade e invaginação não revelaram diferenças entre os dois métodos de tratamento dos estudos20. Na tecnologia aqui descrita, realiza-se uma sutura invaginante no ceco em torno do tronco appendiceal.
a técnica aqui sugerida, padronizada e simplificada, pode ser feita em qualquer hospital que tenha um sistema de laparoscopia convencional com os instrumentos permanentes básicos;faz com que a operação seja mais rápida com a remoção rápida do espécime com apenas uma ou duas suturas. Não utiliza qualquer instrumento ou dispositivo descartável, estando a um custo muito baixo. Pode ser usado com segurança em qualquer idade e em qualquer fase da evolução da apendicite,especialmente em pacientes morbidamente obesos.
os autores têm usado sistematicamente esta técnica nos últimos 15 anos, e a sua segurança, eficiência e replicação é motivo para outra publicação. Os autores esperam que com esta contribuição a apendicectomia laparoscópica possa ser mais amplamente aplicada no tratamento cirúrgico da apendicite aguda, uma vez que já há evidências concretas de sua superioridade à apendicectomia de laparoscopia, especialmente em casos mais complicados, pacientes obesos Orin.