DISCUSSIONE
Descritto da Fitz e eseguito per la prima volta nel 1886 per il trattamento dell’appendicite acuta, l’appendicectomia è il trattamento più sicuro di questa malattia in qualsiasi fase della sua1. Le incisioni laparotomiche utilizzate per l’accesso variano ampiamente, ma la più comune è proposta da McBurney(incisione obliqua nella fossa rightaca destra)16. Il risultato estetico è molto scarso quando le incisioni laparotomiche sono oblique, orizzontali o verticali. La maggior parte delle appendicectomie viene eseguita nei bambini e negli adolescenti e l’estetica è un fattore molto importante in queste età18. Le cicatrici rimangono per tutta la vita e possonocambiare con la crescita del paziente, diventando spesso con aspetto insoddisfacente.
L’introduzione dell’approccio laparoscopico per l’appendicectomia, descritto da Kurt Semmin 198223, ha portato notevoli benefici estetici, poiché viene quasi sempre eseguita con tre incisioni, due delle quali si trovano in posizioni diverse nella parete addominale, ma sempre visibili sull’addome esposto. Ciò è particolarmente importante quando l’operazione è giovanedonna. Nella tecnica qui proposta, la prima incisione di 5 o 10 mm di lunghezza ènon visibile, perché si trova all’interno dell’ombelico. Gli altri due, che si svolgono in lowhypogastrium, sono anche quasi impercettibili perché possono essere nascosti byunderclothes.
L’accesso attraverso orifizi naturali (escludendo l’ombelico da questa classificazione) -OSSERVA – non ha avuto un’evoluzione significativa e, anche se in futuro potrà essere utilizzato, strumenti speciali e attrezzature specializzate ne aumentano i costi, oltre a richiedere personale altamente formato13.
La tecnica di accesso ombelicale singolo è fattibile per l’appendicectomia, e ha un fascino estetico migliore in relazione alle molteplici incisioni visibili nella parete addominale8,11,14,17,24,25,26,29. L’accesso incisionaleha bisogno di essere più ampio e può diventare visibile o può deformare l’ombelico del paziente. L’incisione dovrebbe essere lunga almeno 2,5 cm per posizionare un trocar speciale,o anche essere equallylong con la somma dei tre trocars convenzionali2, 13. Ricorda che la maggior parte dil’appendicectomia elencata si verifica nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti. Un’incisione di questa dimensione può determinare un risultato estetico abbastanza precario in queste circostanze 15,22. Una serie di casi mostra che un carro ausiliario supplementare può essere necessario fino al 10% 21, o addirittura essere convertito in una tecnica a tre trocar, compromettendo l’aspetto17. Serie comparativerapportato dolore ad intensità maggiore rispetto alla laparoscopia convenzionale3, 6.Il risultato estetico era migliore o uguale al metodo convenzionale8, 29. Anche se è più alto nel risultato estetico che conventionallaparoscopy, il costo può essere significativamente più alto, bisogno dell’uso di dispositivi speciali tointroduce the instruments by only one acess3,6, 16. Per ridurre i costi, il dispositivo di posizionamento per tre trocar può essere fatto, da 10 a 5 mm di diametro da una singola incisione ombelicale28; questa tattica ha portato gli autori a serie comparative, considerando la difficile implementazione e l’aspetto estetico finito che era similealla laparoscopia con tre incisioni17, 21, 24.
Nella tecnica a portale singolo non può essere trascurata la difficoltà tecnica di sezionare e sezionare l’appendice con strumenti convenzionali senza triangolazione e in grado di visualizzare il campo operativo, favorendo un rischio più elevato e ostacolandone l’uso nelle appendici più difficili7.
La sicurezza è importante considerare in tale operazione comune, come appendicectomia, evenwhere il numero di procedure eseguite da ogni chirurgo ha implicazione in increasedcomplications, durata del soggiorno e costo7. D’altra parte, se eseguita in modo sicuro e con un metodo minimamente invasivo,può raggiungere alti tassi di degenza ospedaliera meno di un giorno fino al 90% dei casi9, 10. La tecnica descritta in questo articolo con tre portali-uno ombelicale e due sovrapubici – ha risultati cosmetici soddisfacenti perché le cicatrici di solito non sono visibili, apparendo solo quando c’è completa esposizione della parete addominale. La cicatrice ombelicale è piccola e può essere anche di 5 mm, non determinando la deformazionedell’ombelico in qualsiasi paziente. Le altre due incisioni, come già accennato, rimanonodietro la biancheria intima. Questa tecnica consente anche l’appendicectomia con una vista privilegiatadell’appendice e degli strumenti operativi; consente una corretta triangolazione degli strumenti, portando sicurezza e riducendo i tempi operativi. L’uso di trocar sovrapubiche troppo vicinopuò ostacolare la triangolazione12.
Il trattamento del mesoappendix, dell’appendice stessa e del moncone appendiceo è la ragione di moltipubblicazioni17,30. Il rilascio di Mesoappendix può essere fatto usando endoclips, pinze bipolari, pinzette armoniche o cucitrice vascolare. In tutto, o quasi tutti questitattica, mesoappendix rimane con il campione chirurgico. Ciò aumenta notevolmente il volume del campione chirurgico, forzando la sua estrazione in sacchetti speciali,che aumentano il costo e il tempo operativo19, 30. Va sottolineato che il suo ritiro è mero artificio di tattiche operative; può rimanere con il cieco senza alcun rischio aggiuntivo. Inoltre, sezionando vicino al mesoappendix, la tecnica qui descritta rende inutile la legatura dell’arteria appendicolare, evitando l’uso di dispositivi per l’occlusione e diminuendo il rischio di sanguinamento. Il campione operativo e solo l’appendice infiammata, può essere rimossa nella maggior parte dei casi nel trocar della fossa leftaca sinistra di 10 mm,riducendo il rischio di contaminazione della parete addominale (Figura 4). Nella rara impossibilità di ritirare l’appendice in tuttoil trocar,un piccolo sacchetto di plastica o un pezzo di guanto chirurgico sterile – costo molto basso -, il ritiro può essere fatto dall’incisione della fossa leftaca sinistra. Il moncone appendicolare può essere suturato con 2-0 cotone e lasciato esposto. Gli studi comparativi di simpleligation e invagination non hanno mostrato differenze tra i due metodi di stumptreatment20. Nella tecnicadescritto qui, si svolge una sutura invaginante nel cieco intorno al moncone appendiceo.
La tecnica qui suggerita, standardizzata e semplificata, può essere realizzata in qualsiasi ospedale che abbia un sistema per laparoscopia convenzionale con gli strumenti permanenti di base;rende l’operazione più rapida con rimozione rapida del campione con una sola o due suture. Non utilizza alcun strumento o dispositivo usa e getta, ed è a bassissimo costo. Può essere usato in modo sicuro a qualsiasi età e in qualsiasi fase dell’evoluzione dell’appendicite,specialmente nei pazienti morbosamente obesi.
Gli autori hanno utilizzato sistematicamente questa tecnica negli ultimi 15 anni e la sicurezza, l’efficienza e la replica sono motivo di un’altra pubblicazione. Gli autori sperano che con questo contributo l’appendicectomia laparoscopica possa essere più ampiamente applicata nel trattamento chirurgico dell’appendicite acuta, poiché esiste già una prova concreta della sua superiorità rispetto all’appendicectomia laparotomica, specialmente nei casi più complicati, o nei pazienti obesi.