DISCUSIÓN
Descrita por Fitz y realizada por primera vez en 1886 para el tratamiento de la apendicitis aguda,la apendicectomía es el tratamiento más seguro de esta enfermedad en cualquier etapa de su evolución1. Las incisiones de laparotomía utilizadas para el acceso varían ampliamente, pero la más común es la propuesta por McBurney(incisión oblicua en la fosa ilíaca derecha)16. El resultado estético es muy pobre cuando las incisiones laparotómicas son oblicuas, horizontales o verticales. La mayoría de las apendicectomías se realizan en niños y adultos, y la estética es un factor muy importante en estas edades18. Las cicatrices permanecen a lo largo de la vida, y pueden cambiar con el crecimiento del paciente, convirtiéndose a menudo en una apariencia insatisfactoria.
La introducción del abordaje laparoscópico para apendicectomía, descrito por Kurt Semmin 198223, ha traído beneficios estéticos significativos, ya que casi siempre se realiza con tres incisiones, dos de las cuales están ubicadas en diferentes posiciones en la pared abdominal, pero siempre visibles en el abdomen expuesto. Esto es particularmente importante cuando la operación se realiza en niños pequeños. En la técnica propuesta aquí, la primera incisión de 5 o 10 mm de longitud no es visible, debido a que se encuentra dentro del ombligo. Los otros dos, que se mantienen en un hipogastrio bajo, también son casi imperceptibles porque pueden ocultarse con ropa interior.
El acceso a través de orificios naturales (excluyendo el ombligo de esta clasificación) -SEÑALA – no ha tenido una evolución significativa e, incluso si en el futuro se puede utilizar, la instrumentación especial y el equipo especializado aumentan su costo, además de requerir personal altamente formado13.
La técnica de acceso umbilical único es factible para la apendicectomía, y tiene un mayor atractivo estético en relación con las múltiples incisiones visibles en la pared abdominal8,11,14,17,24,25,26,29. El acceso incisional debe ser más ancho y puede hacerse visible o deformar el ombligo del paciente. La incisión debe ser de al menos 2,5 cm de largo para colocar un trocar especial, o incluso igual a la suma de los tres trocar convencionales 2,13. Recuerde que la mayor parte de la apendicectomía listada ocurre en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Una incisión de este tamaño puede determinar un resultado estético bastante precario en estas escenas de circumstancias15, 22. Una serie de casos muestra que un carro auxiliar adicional puede ser necesario hasta en un 10% 21, o incluso convertirse a la técnica de tres trócar, comprometiendo la aparencia17. Las series comparativasinformaron dolor de mayor intensidad en comparación con la laparoscopia convencional 3,6.El resultado estético fue mejor o igual al método convencional8,29. A pesar de que es más alto en el resultado estético que la paroscopia convencional, el costo puede ser significativamente mayor, necesita el uso de dispositivos especiales para introducir los instrumentos por un solo aces3,6,16. Para reducir los costes, se puede realizar un dispositivo de colocación para tres trocares, de 10 a 5 mm de diámetro con una sola incisión umbilical 28; esta táctica llevó a los autores a series comparativas,considerando la difícil implementación y el aspecto estético acabado que se asemejaba a la laparoscopia con tres incisiónes17,21,24.
En la técnica de portal único no se puede descartar la dificultad técnica de diseccionar y seccionar el apéndice con instrumentos convencionales sin triangulación y en posición de bad para visualizar el campo operatorio, promoviendo un mayor riesgo y dificultando su uso en los apéndices más dificultades7.
Es importante tener en cuenta la seguridad en este tipo de operaciones comunes, como la apendicectomía, incluso cuando el número de procedimientos realizados por cada cirujano tiene implicaciones en el aumento de las complicaciones, la duración de la estancia y el costo7. Por otro lado, si se realiza de forma segura y con un método mínimamente invasivo,se pueden alcanzar altas tasas de estancia hospitalaria de menos de un día hasta el 90% de los casos9, 10. La técnica descrita en este trabajo con tres portales, uno umbilical y dos suprapúbicos, tiene resultados cosméticos satisfactorios porque las cicatrices generalmente no son visibles, apareciendo solo cuando hay exposición completa de la pared abdominal. La cicatriz umbilical es pequeña y puede ser incluso de 5 mm, no determinando la deformación del ombligo en ningún paciente. Las otras dos incisiones, como ya se mencionó, permanecen detrás de la ropa interior. Esta técnica también permite la apendicectomía con una vista privilegiada del apéndice y de los instrumentos quirúrgicos; permite la triangulación adecuada de los instrumentos, aportando seguridad y reduciendo el tiempo operativo. El uso de trocares suprapúbicos demasiado cercanos puede dificultar la triangulación 12.
El tratamiento del mesoapendix, el apéndice en sí y el muñón del apéndice es la razón de muchas publicaciones17,30. La liberación de mesoapendix se puede hacer usando endoclips, pinzas bipolares, pinzas armónicas o grapadora vascular. En todos o casi todos estos aspectos, el mesoapendix permanece con la muestra quirúrgica. Esto aumenta enormemente el volumen de la muestra quirúrgica, forzando su extracción en bolsas especiales, lo que aumenta el costo y el tiempo operativo19,30. Cabe destacar que la retirada es un mero artificio de tácticas operativas; puede permanecer en el ciego sin ningún riesgo adicional. Además, al diseccionar cerca del mesoapendix, la técnica aquí descrita hace innecesaria la ligadura de la arteria apendicular, evitando el uso de dispositivos para la oclusión y disminuyendo el riesgo de sangrado. La muestra operatoria, y solo el apéndice inflamado, se puede extraer en la mayoría de los casos en el trocar de la fosa ilíaca izquierda de 10 mm,reduciendo el riesgo de contaminación de la pared abdominal (Figura 4). En la rara imposibilidad de extraer el apéndice a través del trocar, una pequeña bolsa de plástico o un trozo de guante quirúrgico estéril – muy bajo costo -,la extracción se puede hacer desde la incisión de la fosa ilíaca izquierda. El muñón apendicular se sutura con 2-0 algodón y se deja expuesto. Los estudios comparativos de la simple elegibilidad y la invaginación no mostraron diferencias entre los dos métodos de tratamiento con tropezón20. En la técnica descrita aquí, se lleva a cabo una sutura invaginante en el ciego alrededor del muñón apendiceal.
La técnica sugerida aquí, estandarizada y simplificada, se puede realizar en cualquier hospital que tenga un sistema para laparoscopia convencional con los instrumentos permanentes básicos; hace que la operación sea más rápida con la extracción rápida de la muestra con solo una o dos suturas. No utiliza ningún instrumento o dispositivo desechable, y es de muy bajo costo. Se puede utilizar de forma segura a cualquier edad y en cualquier etapa de la evolución de la apendicitis,especialmente en pacientes con obesidad mórbida.
Los autores han utilizado esta técnica de forma sistemática en los últimos 15 años, y su seguridad, eficiencia y replicación es motivo de otra publicación. Los autores esperan que con esta contribución la apendicectomía laparoscópica se pueda aplicar más ampliamente en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda, ya que ya hay evidencia concreta de su superioridad a la apendicectomía laparotómica, especialmente en casos más complicados, o en pacientes obesos.