La fluctuación de la presión arterial al comienzo del curso del accidente cerebrovascular isquémico es un predictor independiente comprobado de morbilidad y mortalidad. Tanto la presión arterial sistólica alta como la baja tienen un efecto perjudicial en el desenlace neurológico. Las guías actuales apoyan la hipertensión permisiva en el curso temprano de un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Para los pacientes con una elevación marcada de la presión arterial, un objetivo razonable sería disminuir la presión arterial en un 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular. No se conoce el nivel de presión arterial que obligaría a tal tratamiento, pero existe consenso de que los medicamentos deben ser retenidos a menos que la presión arterial sistólica sea mayor de 220 mm Hg o la presión arterial diastólica sea mayor de 120 mm Hg. Para los pacientes sometidos a trombolisis intravenosa por ictus isquémico agudo, se recomienda reducir la presión arterial y mantenerla por debajo de 185 mm Hg sistólica durante las primeras 24 horas. Los medicamentos de primera línea para bajar la presión arterial siguen siendo labetalol, nicardipino y nitroprusiato sódico. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en un consenso y no en pruebas. Afecciones comórbidas como infarto de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda, disección aórtica, preeclampsia o eclampsia anularían las pautas para la hipertensión permisiva; una presión arterial más baja sería preferible en estas condiciones. Los niños con accidentes cerebrovasculares agudos se deben tratar de la misma manera que los adultos, con una reducción extrapolada de la presión arterial, hasta que surjan más pruebas. La investigación actual se centra tanto en el aumento hemodinámico de la presión arterial baja como en los efectos de una mayor reducción de la presión arterial después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Hasta que se disponga de datos más definitivos, generalmente se recomienda un enfoque cauteloso para el tratamiento de la hipertensión arterial.