La fluttuazione della pressione sanguigna all’inizio del corso dell’ictus ischemico è un predittore indipendente comprovato di morbilità e mortalità. Sia la pressione sanguigna sistolica alta che bassa hanno un effetto dannoso sul risultato neurologico. Le attuali linee guida supportano l’ipertensione permissiva nel corso precoce dell’ictus ischemico acuto. Per i pazienti con marcato aumento della pressione sanguigna, un obiettivo ragionevole sarebbe quello di abbassare la pressione sanguigna del 15% durante le prime 24 ore dopo l’inizio dell’ictus. Il livello di pressione sanguigna che richiederebbe tale trattamento non è noto, ma esiste un consenso sul fatto che i farmaci dovrebbero essere trattenuti a meno che la pressione arteriosa sistolica sia maggiore di 220 mm Hg o la pressione arteriosa diastolica sia maggiore di 120 mm Hg. Per i pazienti sottoposti a trombolisi endovenosa per ictus ischemico acuto, si raccomanda di ridurre e mantenere la pressione sanguigna al di sotto di 185 mm Hg sistolica per le prime 24 ore. I farmaci di prima linea per abbassare la pressione sanguigna rimangono labetalolo, nicardipina e nitroprussiato di sodio. Tuttavia, queste raccomandazioni si basano sul consenso piuttosto che sulle prove. Condizioni di comorbidità come infarto miocardico, insufficienza ventricolare sinistra, dissezione aortica, preeclampsia o eclampsia sovrascriverebbero le linee guida per l’ipertensione permissiva; una pressione sanguigna più bassa sarebbe preferibile in queste condizioni. I bambini con ictus acuto devono essere gestiti allo stesso modo degli adulti, con abbassamento estrapolato della pressione sanguigna, fino a quando non emergono ulteriori prove. La ricerca attuale si concentra sia sull’aumento emodinamico della bassa pressione sanguigna che sugli effetti di un ulteriore abbassamento della pressione sanguigna dopo un ictus ischemico acuto. Fino a quando non saranno disponibili dati più definitivi, è generalmente raccomandato un approccio cauto al trattamento dell’ipertensione arteriosa.