a Roadmap for New PhysiciansI. Lääkärisuhteet maksajiin

residenssin aikana et todennäköisesti keskity siihen, kuka maksaa potilaidesi hoidon. Kun alkaa harjoitella, on tärkeää ymmärtää, ketkä ovat maksajia. Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä nojaa suuresti kolmannen osapuolen maksajiin, ja siksi potilaasi eivät useinkaan ole niitä, jotka maksavat suurimman osan lääkärilaskuistaan. Kolmannen osapuolen maksajia ovat kaupalliset vakuutusyhtiöt sekä liittovaltion ja osavaltioiden hallitukset. Kun liittohallitus kattaa Medicare-ja Medicaid-edunsaajille suoritetut tuotteet tai palvelut, sovelletaan liittovaltion petoksia ja väärinkäytöksiä koskevia lakeja. Monet valtiot ovat myös hyväksyneet samanlaisia lakeja, jotka koskevat tarjoamaasi hoitoa valtion rahoittamissa ohjelmissa ja yksityisesti maksaviin potilaisiin. Näin ollen sinun on tunnustettava, että tässä käsitellyt asiat voivat koskea kaikkien vakuutettujen potilaiden hoitoa.

tarkka koodaus ja laskutus

maksajat luottavat siihen, että sinä lääkärinä annat tarpeellista, kustannustehokasta ja laadukasta hoitoa. Sinulla on merkittävä vaikutus siihen, mitä palveluja potilaasi saavat, valvot dokumentaatiota, jossa kuvataan, mitä palveluja he todella saivat, ja dokumentaatiosi toimii perustana laskuille, jotka lähetetään vakuutusyhtiöille tarjoamistasi palveluista. Valtion maksama korvausvaatimus perustuu yleensä vain väitteisiisi korvausasiakirjoissa.

koska hallitus luottaa etupäässä niin paljon lääkäreihin, kongressi tarjosi tehokkaita rikollisten, siviilien ja hallinnon täytäntöönpanovälineitä tapauksissa, joissa häikäilemättömät palveluntarjoajat käyttävät tätä luottamusta väärin. Hallituksella on laajat valmiudet tarkastaa korvaushakemuksia ja tutkia palveluntarjoajia, kun sillä on syytä epäillä petosta. Epäily petoksista ja väärinkäytöksistä voi herätä muiden, kuten henkilökuntasi, kilpailijoidesi ja potilaidesi, epäsäännöllisistä laskutusmalleista tai raporteista. Kun lähetät hakemuksen Medicare – tai Medicaid-edunsaajalle suoritetuista palveluista, jätät Laskun liittohallitukselle ja todistat, että olet ansainnut pyydetyn maksun ja noudattanut laskutusvaatimuksia. Jos tiesi tai olisi pitänyt tietää, että esitetty väite oli väärä, yritys kerätä ansaitsematonta rahaa on rikkomus. Yleinen väärien väitteiden tyyppi on” koodaus”, joka viittaa laskutuskoodien käyttöön, jotka kertovat vaikeammasta sairaudesta kuin todellisuudessa oli olemassa tai kalliimmasta hoidosta kuin mitä annettiin. Muita esimerkkejä virheellisistä väitteistä ovat:

• laskutus palveluista, joita et ole tosiasiallisesti suorittanut;
• laskutus palveluista, jotka eivät olleet lääketieteellisesti välttämättömiä;
• laskutus palveluista, jotka on suorittanut väärin valvottu tai epäpätevä työntekijä;
• laskutus palveluista, jotka on suorittanut työntekijä, joka on suljettu liittovaltion Terveydenhuolto-ohjelmien ulkopuolelle;
• laskutus palveluista, jotka ovat niin heikkolaatuisia, että ne ovat käytännössä arvottomia; ja
• laskutetaan erikseen jo kokonaismaksuun sisältyvistä palveluista, kuten laskutetaan
• arviointi-ja hallintapalvelusta leikkauksen jälkeisenä päivänä.

petollisesta laskutuksesta

• psykiatri sai 400 000 dollarin sakot ja hänet suljettiin pysyvästi pois liittovaltion terveydenhoitoohjelmista, koska hän esitti väärin, että hän tarjosi terapiaistuntoja, jotka vaativat 30 tai 60 minuuttia kasvotusten potilaan kanssa, kun hän oli antanut vain 15 minuuttia tai vähemmän lääkitystarkastuksia. Psykiatri antoi myös väärän kuvan siitä, että hän järjesti terapiaistuntoja, kun todellisuudessa luvanvarainen henkilö johti istunnot.
• ihotautilääkäri tuomittiin 2 vuodeksi ehdolliseen vankeuteen ja 6 kuukaudeksi kotiarestiin ja määrättiin maksamaan 2,9 miljoonaa dollaria tunnustettuaan syyllisyytensä yhteen syytekohtaan terveydenhuollon petostutkinnan estämisestä. Ihotautilääkäri myönsi väärentäneensä laboratoriokokeita ja päivänneensä lähettäville lääkäreille kirjeitä väärien diagnoosien tueksi, jotta asiakirjat näyttäisivät siltä, että hänen potilaillaan oli sairaustapauksia, kun ei ollut.
• kardiologi maksoi hallitukselle 435 000 dollaria ja solmi OIG: n kanssa 5-vuotisen Rehellisyyssopimuksen sopiakseen väitteistä, joiden mukaan hän tietoisesti esitti vaatimuksia konsultointipalveluista, joita ei tuettu potilastiedoilla ja jotka eivät täyttäneet konsultaation kriteerejä. Lääkärin väitettiin myös tietoisesti esittäneen vääriä väitteitä E& M-palveluista, kun hän oli jo saanut maksun tällaisista palveluista aiempien ydinalan stressitestejä koskevien väitteiden yhteydessä.
• eräs endokrinologi laski rutiininomaiset veriarvot kriittisen hoidon veriarvoiksi. Hän maksoi 447 000 dollaria sopiakseen väitteet väärentämisestä ja muista laskutusrikkeistä.

lääkärin dokumentaatio

lääkärin tulee pitää tarkkaa ja täydellistä potilastietoa ja dokumentaatiota tarjoamistaan palveluista. Lääkärien on myös varmistettava, että asiakirjat tukevat heidän esittämiään korvausvaatimuksia. Medicare-ja Medicaid-ohjelmat voivat tarkastella edunsaajien potilastietoja. Hyvä dokumentointikäytäntö auttaa varmistamaan, että potilaasi saavat asianmukaista hoitoa sinulta ja muilta palveluntarjoajilta, jotka voivat luottaa potilastietoihisi. Se auttaa sinua myös vastaamaan haasteisiin, jotka liittyvät laskujesi rehellisyyteen. Olet ehkä kuullut sanonnan hoitovirheitä koskevasta oikeudenkäynnistä: ”jos et ole dokumentoinut sitä, se on sama kuin jos et olisi tehnyt sitä.”Sama voidaan sanoa Medicare ja Medicaid laskutus.

ilmoittautuminen Medicare-ja Medicaid-palveluntarjoajaksi CMS: llä

CMS on liittovaltion virasto, joka hallinnoi Medicare-ohjelmaa ja valvoo kunkin osavaltion hoitamia Medicaid-ohjelmia. Jos haluat saada korvausta valtiolta liittovaltion terveydenhuolto-ohjelman edunsaajille tarjottavista palveluista, sinun on:

1. Hanki Kansallinen palveluntarjoajan tunniste (NPI). NPI on terveydenhuollon tarjoajien yksilöllinen terveystunnus. NPI-arvoa voi hakea numerolla https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. täytä asianmukainen Medicare-rekisteröintihakemus. Ilmoittautumisprosessin aikana CMS kerää tietoja varmistaakseen, että olet pätevä ja oikeutettu ilmoittautumaan Medicare-ohjelmaan. Tietoa Medicare-palveluntarjoajan ilmoittautumisesta on https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. täytä Osavaltiokohtainen Medicaid-rekisteröintihakemus. Tietoa Medicaid-palveluntarjoajan ilmoittautumisesta on saatavilla valtion Medicaid-virastosta.

kun sinusta tulee Medicare-ja / tai Medicaid-palveluntarjoaja, olet vastuussa siitä, että numerosi alla esitetyt väitteet ovat tosia ja paikkansapitäviä.

Prescription Authority

The Drug Enforcement Administration (Dea) on oikeusministeriön virasto, joka vastaa valvottavien aineiden lain valvonnasta. Kun valmistaudut harjoitteluun, todennäköisesti haet huumepoliisin numeroa, joka oikeuttaa sinut kirjoittamaan reseptejä valvottaville aineille. Haet myös valtion lääkärilupaa ja muita valtakirjoja, joita osavaltiosi tarvitsee kirjoittaakseen reseptejä. Sinun täytyy varmistaa, että kirjoitat reseptejä vain laillisiin tarkoituksiin.

lääkärin tarjoajan ja Reseptinumeron väärinkäytöstä

• lääkäri määrättiin maksamaan 50 000 dollaria korvauksena hallitukselle, koska hän oli virheellisesti ilmoittanut tarjoajanumerohakemuksessaan hoitavansa omaa praktiikkaansa, kun neurofysiologi itse asiassa hoiti praktiikkaa ja maksoi lääkärille palkkaa numeronsa käytöstä.
• osteopaatti tuomittiin 10 vuodeksi vankeuteen ja määrättiin maksamaan 7 markkaa.9 miljoonaa korvauksena sen jälkeen, kun hän hyväksyi käteismaksut allekirjoittamisesta preprinted reseptit ja todistukset lääketieteellisen välttämättömyyden moottoroitu Pyörätuolit edunsaajille hän ei koskaan tutkinut. Yli 60 DME-yritystä sai Medicare-ja Medicaid-maksuja hänen vilpillisten reseptiensä perusteella.



• sisätautilääkäri myönsi syyllisyytensä Lääkepetokseen ja vehkeilyyn oksikodonin, morfiinin, hydrokodonin ja alpratsolaamin jakamiseksi. Lääkäri antoi kipukeskuksensa luvattomille ja ei-lääketieteellisille työntekijöille määrätä lääkkeitä ennalta allekirjoittamillaan tyhjillä reseptilomakkeilla. Reseptit annettiin hänen nimissään ilman riittäviä fyysisiä tutkimuksia, kunnollisia diagnooseja tai vaihtoehtoisten hoitovaihtoehtojen harkintaa. Hän maksoi 317 000 dollaria korvauksena valtiolle.

Toimeksiantoasiat Medicare-korvauksessa

useimmat lääkärit laskuttavat Medicaren osallistuviksi tarjoajiksi, mistä käytetään nimitystä ”toimeksiannon hyväksyminen.”Joka vuosi, Medicare promulgates maksu aikataulu jossa korvaus kunkin lääkärin palvelua. Kun edunsaajat täyttävät vuotuisen vähennyskelpoisuutensa, Medicare maksaa 80 prosenttia maksuaikataulun määrästä ja edunsaaja maksaa 20 prosenttia. Osallistuvat tarjoajat saavat Medicare-ohjelman 80 prosenttia suoraan Medicare-ohjelmasta ja laskuttavat edunsaajalta loput 20 prosenttia. Toimeksiannon hyväksyminen tarkoittaa sitä, että lääkäri hyväksyy Medicare-maksun sekä kaikki omavastuuosuudet tai omavastuuosuudet Medicare vaatii potilasta maksamaan täyden maksun lääkärin palveluista ja että lääkäri ei pyydä mitään ylimääräistä maksua (yli omavastuuosuuden tai omavastuun) potilaalta. Medicare osallistuvat lääkärit eivät saa laskuttaa Medicare potilaat ylimääräistä palveluista, jotka jo kuuluvat Medicare. Näin toimiminen rikkoo lääkärin toimeksiantosopimusta ja voi johtaa rangaistuksiin.

toinen, harvinaisempi tapa saada Medicare-korvaus on laskuttaa osallistumattomana palveluntarjoajana. Osallistumattomat palveluntarjoajat eivät saa suoraa maksua Medicare-ohjelmasta. Sen sijaan he laskuttavat potilaitaan ja potilaat hakevat korvausta Medicarelta. Vaikka osallistumattomat palveluntarjoajat eivät ole toimeksiantosääntöjen alaisia, niiden on silti rajoitettava dollarimääräisiä maksuja Medicare-potilailta. Yleensä osallistumattomat palveluntarjoajat eivät saa periä Medicare-edunsaajilta yli 15 prosenttia Medicare-maksun aikataulun määrästä. On laitonta periä potilailta enemmän kuin lääkäripalveluista säädetty rajamaksu.

saatat nähdä mainoksia, jotka auttavat sinua muuttamaan praktiikkasi ”boutique” -, ”concierge” – tai ”retainer” – käytännöksi. Monet tällaiset pyynnöt lupaavat auttaa sinua tekemään vähemmän työtä, mutta silti ansaita enemmän rahaa. Jos olet osallistuva tai osallistumaton lääkäri, et saa pyytää Medicare-potilaita maksamaan toista kertaa palveluista, joista Medicare on jo maksanut. On laillista veloittaa potilailta palveluista, jotka eivät kuulu Medicaren piiriin. Kuitenkin, veloittamalla ” pääsymaksu ”tai” hallintomaksu”, joka yksinkertaisesti antaa heille mahdollisuuden saada Medicare-katettu palveluja teidän käytännössä muodostaa kaksinkertaisen laskutuksen.