Eine Roadmap für neue PhysiciansI. Arztbeziehungen zu Kostenträgern

Während des Aufenthalts konzentrieren Sie sich wahrscheinlich nicht darauf, wer für die Pflege Ihrer Patienten bezahlt. Sobald Sie mit dem Üben beginnen, ist es wichtig zu verstehen, wer die Zahler sind. Das US-Gesundheitssystem ist stark auf Drittzahler angewiesen, und daher sind Ihre Patienten oft nicht diejenigen, die den größten Teil ihrer Arztrechnungen bezahlen. Zu den Drittzahlern zählen gewerbliche Versicherer sowie Bund und Länder. Wenn die Bundesregierung Gegenstände oder Dienstleistungen abdeckt, die an Medicare- und Medicaid-Begünstigte erbracht werden, gelten die Betrugs- und Missbrauchsgesetze des Bundes. Viele Staaten haben auch ähnliche Gesetze verabschiedet, die für Ihre Versorgung im Rahmen staatlich finanzierter Programme und für privat bezahlte Patienten gelten. Folglich sollten Sie erkennen, dass die hier diskutierten Themen für Ihre Pflege aller versicherten Patienten gelten können.

Genaue Codierung und Abrechnung

Die Zahler vertrauen darauf, dass Sie als Arzt die notwendige, kostengünstige und qualitativ hochwertige Versorgung bereitstellen. Sie haben maßgeblichen Einfluss darauf, welche Leistungen Ihre Patienten erhalten, Sie kontrollieren die Dokumentation, welche Leistungen sie tatsächlich erhalten haben, und Ihre Dokumentation dient als Grundlage für Rechnungen, die Sie an die Versicherer für von Ihnen erbrachte Leistungen senden. Die Zahlung von Ansprüchen durch die Regierung basiert im Allgemeinen ausschließlich auf Ihren Darstellungen in den Anspruchsdokumenten.

Da die Regierung so viel Vertrauen in Ärzte investiert, hat der Kongress leistungsstarke Straf-, Zivil- und Verwaltungsinstrumente für Fälle bereitgestellt, in denen skrupellose Anbieter dieses Vertrauen missbrauchen. Die Regierung verfügt über umfassende Möglichkeiten, Ansprüche zu prüfen und Anbieter zu untersuchen, wenn sie einen Grund zum Verdacht auf Betrug hat. Der Verdacht auf Betrug und Missbrauch kann durch unregelmäßige Abrechnungsmuster oder Berichte anderer Personen, einschließlich Ihrer Mitarbeiter, Wettbewerber und Patienten, entstehen. Wenn Sie einen Anspruch auf Dienstleistungen für einen Medicare- oder Medicaid-Begünstigten einreichen, reichen Sie eine Rechnung bei der Bundesregierung ein und bestätigen, dass Sie die angeforderte Zahlung erhalten und die Abrechnungsanforderungen erfüllt haben. Wenn Sie wussten oder hätten wissen müssen, dass die eingereichte Forderung falsch war, stellt der Versuch, unverdientes Geld einzutreiben, einen Verstoß dar. Eine häufige Art von falscher Behauptung ist „Upcoding“, was sich auf die Verwendung von Abrechnungscodes bezieht, die eine schwerere Krankheit als tatsächlich existierte oder eine teurere Behandlung als vorgesehen widerspiegeln. Weitere Beispiele für unzulässige Ansprüche sind:

• abrechnung von Leistungen, die Sie nicht tatsächlich erbracht haben;
• Abrechnung von Leistungen, die medizinisch nicht notwendig waren;
• Abrechnung von Leistungen, die von einem unsachgemäß beaufsichtigten oder unqualifizierten Mitarbeiter erbracht wurden;
• Abrechnung von Leistungen, die von einem Mitarbeiter erbracht wurden, der von der Teilnahme an den Bundesgesundheitsprogrammen ausgeschlossen wurde;
• Abrechnung von Leistungen von so geringer Qualität, dass sie praktisch wertlos; und
• separate Abrechnung für Dienstleistungen, die bereits in einer globalen Gebühr enthalten sind, wie die Abrechnung eines
• Evaluierungs- und Managementdienstes am Tag nach der Operation.

• Ein Psychiater wurde mit einer Geldstrafe von 400.000 US-Dollar belegt und dauerhaft von der Teilnahme an den Gesundheitsprogrammen des Bundes ausgeschlossen, weil er falsch dargestellt hatte, dass er Therapiesitzungen mit 30 oder 60 Minuten persönlicher Zeit mit dem Patienten durchgeführt hatte, als er nur 15 Minuten oder weniger Medikationsprüfungen durchgeführt hatte. Der Psychiater stellte auch falsch dar, dass er Therapiesitzungen zur Verfügung stellte, als tatsächlich eine nicht lizenzierte Person die Sitzungen durchführte.
• Ein Dermatologe wurde zu 2 Jahren Bewährung und 6 Monaten Hausarrest verurteilt und zur Zahlung von 2,9 Millionen US-Dollar verurteilt, nachdem er sich schuldig bekannt hatte, eine kriminelle Untersuchung wegen Betrugs im Gesundheitswesen behindert zu haben. Der Dermatologe gab zu, Labortests gefälscht und Briefe an überweisende Ärzte rückdatiert zu haben, um falsche Diagnosen zu untermauern und die Dokumentation so aussehen zu lassen, als hätten seine Patienten medizinische Zustände, wenn sie dies nicht taten.
• Ein Kardiologe zahlte der Regierung 435.000 US-Dollar und schloss mit OIG eine 5-jährige Integritätsvereinbarung ab, um Vorwürfe zu klären, dass er wissentlich Anträge auf Beratungsdienste gestellt habe, die nicht durch Patientenakten gestützt wurden und die Kriterien für eine Konsultation nicht erfüllten. Der Arzt soll auch wissentlich falsche Behauptungen über E & M-Dienste eingereicht haben, als er bereits Zahlungen für solche Dienste im Zusammenhang mit früheren Behauptungen über nukleare Stresstests erhalten hatte.
• Ein Endokrinologe stellte routinemäßige Blutentnahmen als intensivmedizinische Blutentnahmen in Rechnung. Er zahlte 447.000 US-Dollar, um Vorwürfe von Upcoding und anderen Abrechnungsverstößen beizulegen.

Arztdokumentation

Ärzte sollten genaue und vollständige Krankenakten und Dokumentationen der von ihnen erbrachten Dienstleistungen führen. Ärzte sollten auch sicherstellen, dass die Ansprüche, die sie zur Zahlung einreichen, durch die Dokumentation gestützt werden. Die Medicare- und Medicaid-Programme können die Krankenakten der Begünstigten überprüfen. Eine gute Dokumentationspraxis hilft sicherzustellen, dass Ihre Patienten von Ihnen und anderen Anbietern, die sich auf Ihre Unterlagen für die Krankengeschichte der Patienten verlassen können, angemessen betreut werden. Es hilft Ihnen auch, Herausforderungen anzugehen, die gegen die Integrität Ihrer Rechnungen gestellt werden. Sie haben vielleicht das Sprichwort in Bezug auf Rechtsstreitigkeiten wegen Fehlverhaltens gehört: „Wenn Sie es nicht dokumentiert haben, ist es dasselbe, als hätten Sie es nicht getan.“ Das gleiche gilt für die Abrechnung von Medicare und Medicaid.

Einschreibung als Medicare- und Medicaid-Anbieter bei CMS

CMS ist die Bundesbehörde, die das Medicare-Programm verwaltet und die von jedem Staat durchgeführten Medicaid-Programme überwacht. Um eine Erstattung von der Regierung für Dienstleistungen zu erhalten, die den Begünstigten des Bundesgesundheitsprogramms erbracht werden, müssen Sie:

1. Erhalten Sie einen National Provider Identifier (NPI). Ein NPI ist eine eindeutige Gesundheitskennung für Gesundheitsdienstleister. Sie können Ihren NPI unter https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do beantragen.
2. Füllen Sie den entsprechenden Medicare-Registrierungsantrag aus. Während des Registrierungsprozesses sammelt CMS Informationen, um sicherzustellen, dass Sie qualifiziert und berechtigt sind, sich für das Medicare-Programm anzumelden. Informationen zur Registrierung von Medicare-Anbietern finden Sie unter https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Füllen Sie Ihren staatsspezifischen Medicaid-Registrierungsantrag aus. Informationen zur Registrierung eines Medicaid-Anbieters erhalten Sie bei Ihrer staatlichen Medicaid-Agentur.

Sobald Sie ein Medicare- und / oder Medicaid-Anbieter geworden sind, sind Sie dafür verantwortlich, dass die unter Ihrer Nummer eingereichten Ansprüche wahr und korrekt sind.

Verschreibungsbehörde

Die Drug Enforcement Administration (DEA) ist eine Behörde des Justizministeriums, die für die Durchsetzung des Controlled Substances Act verantwortlich ist. Wenn Sie sich auf den Eintritt in die Praxis vorbereiten, werden Sie wahrscheinlich eine DEA-Nummer beantragen, die Sie berechtigt, Rezepte für kontrollierte Substanzen zu schreiben. Sie werden auch Ihre staatliche medizinische Lizenz und alle zusätzlichen Anmeldeinformationen beantragen, die Ihr Staat benötigt, um Rezepte zu schreiben. Sie müssen sicherstellen, dass Sie Rezepte nur für rechtmäßige Zwecke schreiben.

• Ein Arzt wurde angewiesen, der Regierung 50.000 US-Dollar als Entschädigung zu zahlen, weil er auf seinem Antrag auf Anbieternummer fälschlicherweise angegeben hatte, dass er seine eigene Praxis betrieb, als tatsächlich ein Neurophysiologe die Praxis betrieb und dem Arzt ein Gehalt für die Verwendung seiner Nummer zahlte.
• Ein osteopathischer Arzt wurde zu 10 Jahren Gefängnis verurteilt und zur Zahlung von 7 US-Dollar verurteilt.9 Millionen in Restitution, nachdem sie Barzahlungen für die Unterzeichnung vorgedruckter Rezepte und Bescheinigungen über die medizinische Notwendigkeit für motorisierte Rollstühle für Begünstigte akzeptiert hatte, die sie nie untersucht hatte. Mehr als 60 DME-Unternehmen erhielten Medicare- und Medicaid-Zahlungen aufgrund ihrer betrügerischen Verschreibungen.



• Ein Arzt für Innere Medizin bekannte sich schuldig, Medicare-Betrug begangen und sich verschworen zu haben, Oxycodon, Morphin, Hydrocodon und Alprazolam zu verabreichen. Der Arzt erlaubte nicht autorisierten und nicht-medizinischen Mitarbeitern in seinem Schmerzzentrum, Medikamente mit seinen vorunterzeichneten leeren Rezeptformularen zu verschreiben. Rezepte wurden in seinem Namen ohne angemessene körperliche Untersuchungen, richtige Diagnosen oder Berücksichtigung alternativer Behandlungsmöglichkeiten ausgestellt. Er zahlte $ 317.000 in Restitution an die Regierung.

Zuweisungsprobleme bei der Erstattung von Medicare

Die meisten Ärzte berechnen Medicare als teilnehmende Anbieter, was als „Zuweisung annehmen“ bezeichnet wird.“ Jedes Jahr veröffentlicht Medicare einen Gebührenplan, der die Erstattung für jeden Arztdienst festlegt. Sobald die Begünstigten ihren jährlichen Selbstbehalt erfüllt haben, zahlt Medicare 80 Prozent des Gebührenbetrags und der Begünstigte zahlt 20 Prozent. Teilnehmende Anbieter erhalten die 80 Prozent des Medicare-Programms direkt aus dem Medicare-Programm und stellen dem Begünstigten die restlichen 20 Prozent in Rechnung. Die Annahme der Abtretung bedeutet, dass der Arzt die Medicare-Zahlung zuzüglich einer Zuzahlung oder eines Selbstbehalts akzeptiert Medicare verlangt vom Patienten, dass er die volle Zahlung für die Leistungen des Arztes leistet, und dass der Arzt keine zusätzliche Zahlung (über die Zuzahlung oder den Selbstbehalt hinaus) vom Patienten verlangt. Medicare teilnehmende Ärzte dürfen Medicare-Patienten keine zusätzlichen Leistungen in Rechnung stellen, die bereits von Medicare abgedeckt sind. Dies ist ein Verstoß gegen die Abtretungsvereinbarung eines Arztes und kann zu Strafen führen.

Die zweite, weniger verbreitete Möglichkeit, eine Medicare-Erstattung zu erhalten, besteht darin, als nicht teilnehmender Anbieter abzurechnen. Nicht teilnehmende Anbieter erhalten keine direkte Zahlung aus dem Medicare-Programm. Vielmehr stellen sie ihren Patienten eine Rechnung und die Patienten verlangen eine Erstattung von Medicare. Obwohl nicht teilnehmende Anbieter nicht den Zuweisungsregeln unterliegen, müssen sie den Dollarbetrag ihrer Gebühren dennoch auf Medicare-Patienten beschränken. Im Allgemeinen dürfen nicht teilnehmende Anbieter Medicare-Begünstigten nicht mehr als 15 Prozent über den Medicare-Gebührenbetrag hinaus berechnen. Es ist illegal, Patienten mehr als die für ärztliche Leistungen festgelegte Höchstgebühr in Rechnung zu stellen.

Möglicherweise sehen Sie Anzeigen, die Ihnen helfen, Ihre Praxis in eine „Boutique“, „Concierge“ oder „Retainer“ -Praxis umzuwandeln. Viele solcher Anfragen versprechen, Ihnen zu helfen, weniger zu arbeiten und dennoch mehr Geld zu verdienen. Wenn Sie ein teilnehmender oder nicht teilnehmender Arzt sind, dürfen Sie Medicare-Patienten nicht bitten, ein zweites Mal für Dienstleistungen zu bezahlen, für die Medicare bereits bezahlt hat. Es ist legal, Patienten für Dienstleistungen in Rechnung zu stellen, die nicht von Medicare abgedeckt werden. Die Erhebung einer „Zugangsgebühr“ oder „Verwaltungsgebühr“, die es ihnen einfach ermöglicht, Medicare-abgedeckte Dienstleistungen von Ihrer Praxis zu erhalten, stellt jedoch eine doppelte Abrechnung dar.