Et Veikart For Nye Legersi. Legeforhold Med Betalere

Under oppholdet er du sannsynligvis ikke fokusert på hvem som betaler for pasientens omsorg. Når du begynner å trene, er det viktig å forstå hvem betalerne er. DET AMERIKANSKE helsevesenet er avhengig av tredjepartsbetalere, og derfor er pasientene dine ofte ikke de som betaler de fleste medisinske regninger. Tredjeparts betalere inkluderer kommersielle forsikringsselskaper og Føderale og Statlige myndigheter. Når Den Føderale Regjeringen dekker elementer eller tjenester til Medicare og Medicaid begunstigede, De Føderale svindel og misbruk lover gjelder. Mange Stater har også vedtatt lignende lover som gjelder for din omsorg under Statsfinansierte programmer og til privatlønnede pasienter. Derfor bør du innse at problemene som diskuteres her, kan gjelde for din omsorg for alle forsikrede pasienter.

Nøyaktig Koding Og Fakturering

Betalere stoler på at du som lege gir nødvendig, kostnadseffektiv og kvalitetspleie. Du har betydelig innflytelse på hvilke tjenester pasientene dine mottar, du kontrollerer dokumentasjonen som beskriver hvilke tjenester de faktisk mottok, og dokumentasjonen din tjener som grunnlag for regninger sendt til forsikringsselskaper for tjenester du har levert. Regjeringens betaling av krav er generelt basert utelukkende på dine representasjoner i kravdokumentene.

Fordi Regjeringen investerer så mye tillit til leger på forsiden, Ga Kongressen kraftige kriminelle, sivile og administrative håndhevelsesverktøy for tilfeller når skruppelløse tilbydere misbruker den tilliten. Regjeringen har bred evne til å revidere krav og undersøke leverandører når den har grunn til å mistenke svindel. Mistanke om svindel og misbruk kan oppstå ved uregelmessige faktureringsmønstre eller rapporter fra andre, inkludert ansatte, konkurrenter og pasienter. Når Du sender inn et krav for tjenester utført For En Medicare eller Medicaid mottaker, er du sende inn en regning med Den Føderale Regjeringen og bekrefter at du har tjent betalingen forespurt og overholdt faktureringskravene. Hvis du visste eller burde ha visst at det innleverte kravet var falskt, utgjør forsøket på å samle uopptjente penger et brudd. En vanlig type falsk påstand er «upcoding», som refererer til bruk av fakturakoder som gjenspeiler en mer alvorlig sykdom enn faktisk eksisterte eller en dyrere behandling enn det som ble gitt. Andre eksempler på upassende krav inkluderer:

• ikke var medisinsk nødvendig;
• fakturering for tjenester som ikke var medisinsk nødvendig;
• fakturering for tjenester som ble utført av en feil overvåket eller ikke-kvalifisert ansatt;
• fakturering for tjenester som ble utført av en ansatt som har blitt ekskludert fra deltakelse I De Føderale helseprogrammene;
• fakturering for tjenester av så lav kvalitet at de er praktisk talt verdiløse; og
• fakturering separat for tjenester som allerede er inkludert i en global avgift, for eksempel fakturering for en
• evaluerings-og administrasjonstjeneste dagen etter operasjonen.

av Uredelig Fakturering

• en psykiater ble bøtelagt $400.000 og permanent utelukket fra å delta i De Føderale helseprogrammene for å misrepresentere at han ga terapitimer som krever 30 eller 60 minutter ansikt til ansikt med pasienten, da han bare hadde gitt medisineringskontroller i 15 minutter eller mindre. Psykiateren misrepresenterte også at han ga terapitimer når faktisk en ikke-lisensiert person gjennomførte øktene.
• en hudlege ble dømt til 2 års prøvetid og 6 måneder med hjem innesperring og beordret til å betale $2,9 millioner etter at han tryglet skyldig i ett tilfelle av hindring av en kriminell helsevesenet svindel etterforskning. Dermatologen innrømmet å forfalske laboratorietester og tilbakedateringsbrev til henvisende leger for å underbygge falske diagnoser for å få dokumentasjonen til å se ut som hans pasienter hadde Medisinske Forhold når de ikke gjorde det.
• en kardiolog betalte Regjeringen $435 000 og inngikk en 5-årig Integritetsavtale med OIG for å avgjøre påstander om at han bevisst sendte inn krav om konsultasjonstjenester som ikke ble støttet av pasientjournaler og ikke oppfyller kriteriene for en konsultasjon. Legen også angivelig bevisst sendt falske påstander For e&M tjenester når han allerede hadde mottatt betaling for slike tjenester i forbindelse med tidligere krav for kjernefysisk stresstesting.
• en endokrinolog fakturert rutinemessig blod trekker som kritisk omsorg blod trekker. Han betalte $ 447,000 for å avgjøre påstander om upcoding og andre faktureringsbrudd.

Legedokumentasjon

Leger bør opprettholde nøyaktige og fullstendige medisinske journaler og dokumentasjon av tjenestene de tilbyr. Leger bør også sørge for at kravene de sender inn for betaling, støttes av dokumentasjonen. Medicare og Medicaid-programmene kan gjennomgå mottakernes medisinske journaler. God dokumentasjon praksis bidrar til å sikre at pasientene får riktig behandling fra deg og andre leverandører som kan stole på dine poster for pasientens tidligere medisinske historie. Det hjelper deg også med å løse utfordringer som er reist mot integriteten til regningene dine. Du har kanskje hørt ordtaket om malpractice rettssaker: «Hvis du ikke dokumenterte det, er det det samme som om du ikke gjorde det .»Det samme kan sies For Medicare og Medicaid fakturering.

Melde Deg Som En Medicare Og Medicaid Leverandør MED CMS

CMS Er Det Føderale byrået som administrerer Medicare-programmet og overvåker Medicaid-programmene som drives av hver Stat. For å få refusjon Fra Regjeringen for tjenester som tilbys Til Federal health care program begunstigede, må du:

1. Få En Nasjonal Leverandøridentifikator (Npi). EN NPI er en unik helseidentifikator for helsepersonell. DU kan søke OM DIN NPI på https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. Fullfør riktig Medicare Påmelding Søknad. UNDER registreringsprosessen samler CMS informasjon for å sikre at du er kvalifisert og kvalifisert til å registrere Deg I Medicare-Programmet. Informasjon om Medicare leverandør påmelding er tilgjengelig på https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Fullfør Din Statsspesifikke Medicaid Påmelding Søknad. Informasjon om Medicaid leverandør påmelding er tilgjengelig Fra Staten Medicaid byrå.

når Du blir En Medicare og / eller Medicaid-leverandør, er du ansvarlig for at krav som sendes inn under nummeret ditt, er sanne og korrekte.

Prescription Authority

Drug Enforcement Administration (Dea) er Et Justisdepartement med ansvar for å håndheve Loven Om Kontrollerte Stoffer. Når du forbereder deg til å gå inn i praksis, vil du sannsynligvis søke om ET DEA-nummer som tillater deg å skrive resepter for kontrollerte stoffer. Du vil også søke Om Staten medisinsk lisens og eventuelle ekstra legitimasjon Staten krever for deg å skrive resepter. Du må sørge for at du skriver resepter bare for lovlige formål.

Av Misbruk Av Lege Leverandør Og Reseptbelagte Tall

• en lege ble beordret til å betale $ 50.000 i restitusjon Til Regjeringen for feilaktig indikerer på sin leverandør nummer søknad at han kjørte sin egen praksis når, faktisk, en nevrofysiolog opererte praksis og betale legen en lønn for bruk av hans nummer.
• en osteopatisk lege ble dømt til 10 års fengsel og beordret til å betale $ 7 .9 millioner i restitusjon etter at hun aksepterte kontantbetalinger for å signere forhåndstrykte resepter og Sertifikater Av Medisinsk Nødvendighet for motoriserte rullestoler for begunstigede hun aldri undersøkt. Mer enn 60 DME-selskaper mottok Medicare og Medicaid-betalinger basert på hennes falske resepter.



• en indremedisin lege tryglet skyldig I Medicare svindel og å konspirere for å dispensere oksykodon, morfin, hydrokodon, og alprazolam. Legen tillot uautoriserte og ikke-medisinske ansatte ved hans smertesenter å foreskrive stoffer ved hjelp av hans forhåndssignerte tomme reseptbelagte skjemaer. Resepter ble utstedt i hans navn uten tilstrekkelige fysiske eksamener, riktige diagnoser eller vurdering av alternative behandlingsalternativer. Han betalte $ 317,000 i tilbakebetaling Til Regjeringen.

Tildeling Problemer I Medicare Refusjon

De fleste leger bill Medicare som deltakende leverandører, som er referert til som «akseptere oppdrag.»Hvert år kunngjør Medicare en gebyrplan som fastsetter refusjonen for hver legetjeneste. Når mottakerne tilfredsstiller sin årlige egenandel, Betaler Medicare 80 prosent av gebyrplanen og mottakeren betaler 20 prosent. Deltakende leverandører mottar Medicare-programmets 80 prosent direkte fra Medicare-programmet og fakturerer mottakeren for de resterende 20 prosent. Godta oppdrag betyr at legen aksepterer Medicare-betalingen pluss eventuell kopiering eller fradragsberettiget Medicare krever at pasienten betaler som full betaling for legenes tjenester, og at legen ikke vil søke ekstra betaling (utover kopieringen eller fradragsberettiget) fra pasienten. Medicare deltakende leger kan ikke fakturere Medicare pasienter ekstra for tjenester som allerede er dekket Av Medicare. Å gjøre det er et brudd på en leges oppdragsavtale og kan føre til straffer.

den andre, mindre vanlige måten å få Medicare refusjon er å fakturere som en ikke-deltakende leverandør. Ikke-deltakende leverandører mottar ikke direkte betaling fra Medicare-programmet. Snarere fakturerer de sine pasienter og pasientene søker refusjon fra Medicare. Selv om ikke-deltakende leverandører ikke er underlagt oppdragsreglene, må de fortsatt begrense dollarbeløpet av sine kostnader til Medicare-pasienter. Vanligvis kan ikke-deltakende leverandører ikke belaste Medicare-mottakerne mer enn 15 prosent over Medicare-gebyrplanen. Det er ulovlig å belaste pasienter mer enn den begrensende avgiften som er etablert for legetjenester.

du kan se annonser som tilbyr å hjelpe deg med å konvertere din praksis til en «boutique»,» concierge «eller» retainer » praksis. Mange slike oppfordringer lover å hjelpe deg med å jobbe mindre, men tjene mer penger. Hvis Du er en deltakende eller ikke-deltakende lege, kan Du ikke be Medicare-pasienter om å betale En gang til for tjenester Som Medicare allerede har betalt. Det er lovlig å belaste pasienter for tjenester som ikke er Dekket Av Medicare. Men lading av et «tilgangsgebyr » eller» administrasjonsgebyr » som bare tillater Dem å skaffe Medicare-dekket tjenester fra din praksis, utgjør dobbel fakturering.