a Roadmap for New PhysiciansI. Arts relaties met betalers

tijdens uw verblijf bent u waarschijnlijk niet gefocust op wie de zorg van uw patiënten betaalt. Zodra je begint met oefenen, is het belangrijk om te begrijpen wie de betalers zijn. De Amerikaanse gezondheidszorg is sterk afhankelijk van derden betalers, en daarom zijn uw patiënten vaak niet degenen die de meeste van hun medische rekeningen te betalen. Derde betalers zijn onder andere commerciële verzekeraars en de federale en deelstaatoverheden. Wanneer de federale overheid betrekking heeft op items of diensten verleend aan Medicare en Medicaid begunstigden, de federale fraude en misbruik wetten van toepassing. Veel staten hebben ook soortgelijke wetten aangenomen die van toepassing zijn op uw zorgverlening in het kader van door de staat gefinancierde programma ‘ s en op particuliere betalende patiënten. Daarom moet u erkennen dat de hier besproken kwesties van toepassing kunnen zijn op uw zorg voor alle verzekerde patiënten.

nauwkeurige codering en facturering

betalers vertrouwen erop dat u, als arts, de nodige, kosteneffectieve en hoogwaardige zorg biedt. U oefent aanzienlijke invloed uit op de diensten die uw patiënten ontvangen, u controleert de documentatie waarin wordt beschreven welke diensten zij daadwerkelijk hebben ontvangen, en uw documentatie dient als basis voor facturen die naar verzekeraars worden gestuurd voor diensten die u hebt verleend. De betaling van vorderingen door de overheid is in het algemeen uitsluitend gebaseerd op uw verklaringen in de claims documenten.

omdat de overheid zoveel vertrouwen investeert in artsen aan de front-end, bood het Congres krachtige strafrechtelijke, civiele en administratieve handhavingsinstrumenten voor gevallen waarin gewetenloze aanbieders misbruik maken van dat vertrouwen. De overheid heeft brede mogelijkheden om claims te controleren en providers te onderzoeken wanneer het een reden heeft om fraude te vermoeden. Verdenking van fraude en misbruik kan worden verhoogd door onregelmatige factureringspatronen of rapporten van anderen, waaronder uw personeel, concurrenten en patiënten. Wanneer u een vordering in te dienen voor diensten uitgevoerd voor een Medicare of Medicaid begunstigde, u het indienen van een wetsvoorstel bij de federale overheid en certificeren dat u de gevraagde betaling hebben verdiend en voldaan aan de factureringsvereisten. Als u wist of had moeten weten dat de ingediende claim vals was, dan is de poging om onverdiend geld te verzamelen een overtreding. Een veel voorkomende vorm van valse claim is “upcoding”, dat verwijst naar het gebruik van factureringscodes die een ernstigere ziekte weerspiegelen dan daadwerkelijk bestond of een duurdere behandeling dan werd verstrekt. Meer voorbeelden van onjuiste claims omvatten:

• facturering voor de diensten die u eigenlijk niet renderen;
• facturering voor de diensten die niet medisch noodzakelijk is;
• facturering voor de diensten die zijn uitgevoerd door een verkeerd begeleid orunqualified werknemer;
• facturering voor de diensten die zijn uitgevoerd door een werknemer die is uitgesloten van deelname aan de Federale gezondheidszorgprogramma ‘ s;
• facturering voor de diensten van dermate lage kwaliteit dat ze vrijwel waardeloos; en
• facturering afzonderlijk voor diensten die al zijn opgenomen in een globale vergoeding, zoals facturering voor een
• evaluatie-en managementdienst de dag na de operatie.

van frauduleuze facturering

• kreeg een psychiater een boete van $400.000 en permanent uitgesloten van deelname aan de federale gezondheidszorg programma ‘ s omdat hij verkeerd voorstelde dat hij therapiesessies gaf die 30 of 60 minuten face-to-face tijd met de patiënt vereisten, terwijl hij alleen medicatiecontroles gedurende 15 minuten of minder had verstrekt. De psychiater stelde ook verkeerd voor dat hij therapiesessies verstrekte terwijl in feite een niet-gelicentieerd individu de sessies leidde.
• een dermatoloog werd veroordeeld tot 2 jaar proeftijd en 6 maanden thuisopsluiting en veroordeeld tot $2,9 miljoen nadat hij schuldig pleitte voor een aanklacht wegens belemmering van een strafrechtelijk onderzoek naar fraude in de gezondheidszorg. De dermatoloog gaf toe dat hij laboratoriumtests vervalste en dat hij achterstallige brieven schreef aan artsen om valse diagnoses te staven om de documentatie te laten lijken dat zijn patiënten Medicarecovered aandoeningen hadden toen ze dat niet deden.
• een cardioloog betaalde de overheid $435.000 en sloot een 5-jarige Integriteitsovereenkomst met OIG om beschuldigingen te schikken dat hij bewust claims indiende voor consultatiediensten die niet ondersteund werden door medische dossiers van patiënten en niet voldeden aan de criteria voor een consultatie. De arts zou ook willens en wetens valse claims hebben ingediend voor e&M diensten, terwijl hij reeds betaling voor dergelijke diensten had ontvangen in verband met eerdere claims voor nucleaire stresstests.
• een endocrinoloog gaf routinebloedtrekkingen aan als kritische zorgbloedtrekkingen. Hij betaalde $447.000 om beschuldigingen van upcoding en andere factureringsovertredingen te schikken.

documentatie voor artsen

artsen dienen nauwkeurige en volledige medische dossiers en documentatie bij te houden van de diensten die zij verlenen. Artsen moeten er ook voor zorgen dat de claims die zij indienen voor betaling worden ondersteund door de documentatie. De Medicare en Medicaid programma’ s kunnen de medische dossiers van de begunstigden te beoordelen. Goede documentatie praktijken helpt ervoor te zorgen dat uw patiënten de juiste zorg van u en andere aanbieders die kunnen vertrouwen op uw administratie voor het verleden van patiënten medische geschiedenis ontvangen. Het helpt u ook om de uitdagingen tegen de integriteit van uw rekeningen aan te pakken. Je hebt misschien het gezegde over wanpraktijken procesvoering gehoord: “als je het niet documenteerde, is het hetzelfde alsof je het niet deed.”Hetzelfde kan worden gezegd voor Medicare en Medicaid facturering.

inschrijven als leverancier van Medicare en Medicaid met CMS

CMS is het Federale Agentschap dat het Medicare-programma beheert en toezicht houdt op de Medicaid-programma ‘ s die door elke staat worden uitgevoerd. Om terugbetaling te krijgen van de overheid voor diensten die aan federale gezondheidszorg programma begunstigden, moet u:

1. het verkrijgen van een nationale Provider Identifier (NPi). Een NPI is een unieke gezondheidsidentifier voor zorgverleners. U kunt uw NPI aanvragen op https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. vul de juiste aanvraag voor inschrijving voor Medicare in. Tijdens het inschrijvingsproces verzamelt CMS informatie om ervoor te zorgen dat u gekwalificeerd bent en in aanmerking komt om u in te schrijven voor het Medicare-programma. Informatie over de inschrijving van Medicare provider is beschikbaar op https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Vul uw staatsspecifieke aanvraag voor Medicaid in. Informatie over Medicaid provider inschrijving is beschikbaar bij uw staat Medicaid agentschap.

zodra u een Medicare en/of Medicaid provider wordt, Bent u er verantwoordelijk voor dat claims die onder uw nummer worden ingediend, waar en juist zijn.

Prescription Authority

de Drug Enforcement Administration (DEA) is een dienst van het Ministerie van Justitie die verantwoordelijk is voor de handhaving van de Wet op gereguleerde stoffen. Wanneer u zich voorbereidt op de praktijk, zult u waarschijnlijk een DEA-nummer aanvragen dat u machtigt om voorschriften voor gereguleerde stoffen uit te schrijven. U zult ook van toepassing zijn voor uw staat medische licentie en eventuele extra referenties uw staat vereist voor u om recepten te schrijven. U moet ervoor zorgen dat u recepten alleen voor legale doeleinden te schrijven.

van misbruik van Artsenbedienings-en Voorschriftennummers

• werd een arts veroordeeld tot betaling van $ 50.000 aan de regering voor het ten onrechte aangeven op zijn aanvraag voor het verstrekkersnummer dat hij zijn eigen praktijk leidde, terwijl in feite een neurofysioloog de praktijk exploiteerde en de arts een salaris betaalde voor het gebruik van zijn nummer.
• een osteopathische arts werd veroordeeld tot 10 jaar gevangenisstraf en veroordeeld tot $7.9 miljoen aan restitutie nadat ze contante betalingen accepteerde voor het tekenen van voorgedrukte recepten en certificaten van medische noodzaak voor gemotoriseerde rolstoelen voor begunstigden die ze nooit onderzocht. Meer dan 60 DME bedrijven ontvingen Medicare en Medicaid betalingen op basis van haar frauduleuze recepten.



• een interne arts pleitte schuldig aan Medicare fraude en aan samenzwering om oxycodon, morfine, hydrocodon en alprazolam af te geven. De arts stond onbevoegde en niet-medische medewerkers in zijn pijncentrum toe om medicijnen voor te schrijven met behulp van zijn vooraf ondertekende blanco receptformulieren. Recepten werden uitgegeven in zijn naam zonder adequate fysieke onderzoeken, goede diagnoses, of overweging van alternatieve behandelingsopties. Hij betaalde 317.000 dollar terug aan de regering.

Assignment Issues in Medicare refunding

de meeste artsen schrijven Medicare aan als deelnemende zorgverleners, wat aangeduid wordt als “accepting assignment.”Elk jaar, Medicare afkondigt een vergoeding schema waarin de vergoeding voor elke arts dienst. Zodra de begunstigden voldoen aan hun jaarlijkse aftrekbaar, Medicare betaalt 80 procent van de vergoeding schema bedrag en de begunstigde betaalt 20 procent. Deelnemende aanbieders ontvangen de Medicare programma ‘ s 80 procent rechtstreeks van de Medicare programma en de rekening van de begunstigde voor de resterende 20 procent. Het accepteren van toewijzing betekent dat de arts accepteert de Medicare betaling plus een copayment of aftrekbare Medicare vereist dat de patiënt te betalen als de volledige betaling voor de diensten van de arts en dat de arts niet zal zoeken naar een extra betaling (buiten de copayment of aftrekbaar) van de patiënt. Medicare deelnemende artsen mogen Medicare patiënten niet extra factureren voor diensten die al onder Medicare vallen. Dit is een schending van de opdrachtovereenkomst van een arts en kan leiden tot straffen.

de tweede, minder gebruikelijke manier om een vergoeding voor Medicare te verkrijgen is door een rekening te factureren als niet-deelnemende zorgverlener. Niet-deelnemende aanbieders ontvangen geen directe betaling van het Medicare-programma. Integendeel, ze factureren hun patiënten en de patiënten vragen terugbetaling van Medicare. Hoewel niet-deelnemende aanbieders zijn niet onderworpen aan de toewijzing regels, ze moeten nog steeds de dollar bedrag van hun kosten te beperken tot Medicare patiënten. Over het algemeen mogen niet-deelnemende aanbieders Medicare begunstigden niet meer dan 15 procent meer in rekening brengen dan de Medicare fee schedule bedrag. Het is illegaal om patiënten meer in rekening te brengen dan de beperkende vergoeding die is vastgesteld voor de diensten van artsen.

u kunt advertenties te zien aanbieden om u te helpen uw praktijk om te zetten in een “boutique,” “Conciërge,” of “retainer” praktijk. Veel van dergelijke verzoeken beloven om u te helpen minder werken, maar meer geld verdienen. Als u een deelnemende of niet-deelnemende Arts bent, mag u Medicare-patiënten niet vragen een tweede keer te betalen voor diensten waarvoor Medicare al heeft betaald. Het is legaal om patiënten in rekening te brengen voor diensten die niet onder Medicare vallen. Echter, het opladen van een” toegangsprijs “of” administratieve vergoeding ” die hen gewoon in staat stelt om Medicare-covered diensten te verkrijgen van uw praktijk vormt dubbele facturering.