um roteiro para o novo PhysiciansI. Relações médicas com pessoas com salários

durante a residência, você provavelmente não está focado em quem paga os cuidados de seus pacientes. Uma vez que você começa a praticar, é importante entender quem são os pagadores. O sistema de saúde dos EUA depende fortemente de terceiros pagadores, e, portanto, seus pacientes muitas vezes não são os que pagam a maioria de suas contas médicas. Os terceiros pagadores incluem as seguradoras comerciais e os governos Federal e Estadual. Quando o Governo Federal cobre itens ou serviços prestados a MEDICARE e beneficiários Medicaid, as leis federais de fraude e abuso se aplicam. Muitos estados também adotaram leis semelhantes que se aplicam à sua prestação de cuidados no âmbito de programas financiados pelo estado e a pacientes com salários privados. Consequentemente, deve reconhecer que as questões aqui discutidas podem aplicar-se aos seus cuidados com todos os doentes segurados.

codificação e facturação precisas

Payers confiam em si, como médico, para fornecer cuidados necessários, rentáveis e de qualidade. Exerce uma influência significativa sobre os serviços que os seus doentes recebem, controla a documentação que descreve os serviços que efectivamente receberam, e a sua documentação serve de base para as facturas enviadas às seguradoras pelos serviços que prestou. O pagamento de reclamações pelo governo é geralmente baseado apenas em suas representações nos documentos de reclamações.

porque o governo investe tanta confiança em médicos na frente de batalha, o Congresso forneceu poderosas ferramentas penais, civis e de aplicação administrativa para casos em que fornecedores sem escrúpulos abusam dessa confiança. O governo tem amplas capacidades para auditar reivindicações e investigar fornecedores quando tem uma razão para suspeitar de fraude. A suspeita de fraude e abuso pode ser levantada por padrões irregulares de faturamento ou relatórios de outros, incluindo sua equipe, competidores e pacientes. Quando você apresenta um pedido de serviços prestados para um Medicare ou beneficiário Medicaid, você está preenchendo uma conta com o Governo Federal e certificando que você ganhou o pagamento solicitado e cumpriu os requisitos de faturamento. Se você sabia ou deveria saber que a alegação apresentada era falsa, então a tentativa de recolher dinheiro não obtido constitui uma violação. Um tipo comum de falsa alegação é “upcoding”, que se refere ao uso de códigos de cobrança que refletem uma doença mais grave do que realmente existiu ou um tratamento mais caro do que foi fornecido. Outros exemplos de utilização indevida reivindicações incluem:

• faturamento por serviços que você não chegou a render;
• faturamento por serviços que não foram clinicamente necessários;
• faturamento para os serviços que foram realizados por um indevidamente supervisionados orunqualified empregado;
• faturamento para os serviços que foram realizados por um funcionário que tenha sido excluído da participação em programas de saúde Federais;
• faturamento de serviços de tão baixa qualidade que eles são praticamente inúteis; e
• facturação separadamente para os serviços já incluídos numa taxa global, como facturação para um serviço de Avaliação e gestão
• no dia seguinte à cirurgia.

Fraudulenta de Faturamento

• Um psiquiatra foi multado em us $400.000 e permanentemente excluídos da participação em programas de saúde Federais para desvirtuar o que ele forneceu as sessões de terapia necessitando de 30 ou 60 minutos de face-a-face do tempo com o paciente, quando ele tinha fornecido apenas medicação verifica 15 minutos ou menos. O psiquiatra também deturpou que ele forneceu sessões de terapia quando, de fato, um indivíduo não licenciado conduziu as sessões.
• um dermatologista foi condenado a 2 anos de liberdade condicional e 6 meses de confinamento em casa e ordenado a pagar US $2,9 milhões depois que ele se declarou culpado de uma acusação de obstrução de uma investigação criminal de fraude de cuidados de saúde. O dermatologista admitiu ter falsificado testes de laboratório e enviado cartas a médicos referenciados para fundamentar falsos diagnósticos para fazer com que a documentação parecesse que os seus pacientes tinham condições médicas recuperadas quando não tinham.
• um cardiologista pagou ao Governo $435.000 e entrou em um Acordo de integridade de 5 anos com o OIG para resolver alegações de que ele conscientemente apresentou pedidos de serviços de consulta que não eram apoiados por registros médicos do paciente e não cumpriam os critérios para uma consulta. O médico também alegadamente apresentou falsos pedidos de serviços E&m quando já tinha recebido pagamento por esses serviços em relação a pedidos anteriores de testes de esforço nuclear.
• um endocrinologista extrai sangue rotineiro com cuidado crítico. Ele pagou 447 mil dólares para resolver alegações de fraude e outras violações de cobrança.

documentação para o médico

os médicos devem manter registos médicos precisos e completos e documentação sobre os serviços que prestam. Os médicos também devem garantir que as reivindicações que eles submetem para pagamento são suportados pela documentação. Os programas Medicare e Medicaid podem revisar os registros médicos dos beneficiários. A boa prática de documentação ajuda a garantir que os seus doentes recebem cuidados adequados da sua parte e de outros prestadores que podem confiar nos seus registos de histórico médico dos doentes. Ele também ajuda você a enfrentar os desafios levantados contra a integridade de suas contas. Você pode ter ouvido o ditado sobre o litígio por negligência: “se você não o documentou, é o mesmo que se você não o fez.”O mesmo pode ser dito para Medicare e Medicaid faturamento.

matriculando – se como médico e Provedor de Medicaid com CMS

CMS é a agência Federal que administra o programa Medicare e monitora os programas Medicaid geridos por cada Estado. Para obter o reembolso do governo por serviços prestados aos beneficiários do Programa Federal de saúde, você deve:

1. obter um identificador de Fornecedor Nacional (NPI). Um NPI é um identificador de saúde único para os prestadores de cuidados de saúde. Pode candidatar-se ao seu NPI em https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. completar o pedido de Registo médico apropriado. Durante o processo de inscrição, o CMS coleta informações para garantir que você está qualificado e elegível para se inscrever no programa Medicare. As informações sobre a inscrição no Medicare estão disponíveis em https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Complete o seu pedido de inscrição Medicaid específico para o estado. As informações sobre a inscrição no seguro Medicaid estão disponíveis na sua agência estatal Medicaid.Uma vez que se torne médico e/ou prestador de cuidados de saúde, é responsável por assegurar que os pedidos apresentados sob o seu número são verdadeiros e correctos.
   

   Reception Authority

   The Drug Enforcement Administration (DEA) is a Department of Justice agency responsible for enforcement the Controlled Substances Act. Quando você se prepara para entrar na prática, você provavelmente vai solicitar um número DEA que o autoriza a passar receitas para substâncias controladas. Você também vai solicitar sua Licença Médica Estadual e quaisquer credenciais adicionais que o seu estado exige para que você passe receitas. Deve certificar-se de que passa receitas apenas para fins legais.

   

   o uso Indevido do Provedor Médico e a Prescrição de Números

   • Um médico foi condenado a pagar us $50.000 em restituição ao Governo falsamente com a indicação de seu número de provedor de aplicações que ele estava correndo de sua própria prática, quando, na verdade, um neurofisiologista estava operando a prática e pagar o médico, o salário para o uso do seu número.
   • um médico osteopata foi condenado a 10 anos de prisão e condenado a pagar $ 7 .9 milhões em restituição depois de ter aceitado pagamentos em dinheiro para assinar receitas pré-impressas e certificados de necessidade médica para cadeiras de rodas motorizadas para beneficiários que ela nunca examinou. Mais de 60 empresas DME receberam Medicare e Medicaid pagamentos com base em suas receitas fraudulentas.

   

   • um médico de Medicina Interna declarou-se culpado de fraude Medicare e de conspiração para dispensar oxicodona, morfina, hidrocodona e alprazolam. O médico permitiu que funcionários não-autorizados e não-médicos em seu centro de dor para prescrever medicamentos usando seus formulários de receita em branco pré-assinado. Prescrições foram emitidas em seu nome sem exames físicos adequados, diagnósticos adequados, ou consideração de opções alternativas de tratamento. Ele pagou $ 317.000 em restituição ao Governo.

   questões de atribuição no reembolso do Medicare

   

   a maioria dos médicos bill Medicare como prestadores participantes, que é referido como “atribuição de aceitação.”A cada ano, a Medicare promulga uma tabela de taxas que fixa o reembolso para cada serviço médico. Uma vez que os beneficiários satisfazem a sua dedutibilidade anual, Medicare paga 80 por cento do montante da tabela de Taxas e o beneficiário paga 20 por cento. Os provedores participantes recebem 80% do programa Medicare diretamente do programa Medicare e cobram o beneficiário pelos restantes 20%. Aceitar atribuição significa que o médico aceita o pagamento de Medicare além de qualquer co-participação ou franquia Medicare requer que o paciente pague como o pagamento integral do médico, serviços e que o médico não procura a qualquer pagamento extra (além do co-pagamento ou franquia) do paciente. Médicos participantes Medicare não pode cobrar pacientes Medicare extra para serviços que já estão cobertos pelo Medicare. Fazê-lo é uma violação do Acordo de atribuição de um médico e pode levar a penalidades.

   a segunda forma, menos comum, de obter o reembolso do Medicare é facturar como um provedor não participante. Os PRESTADORES não participantes não recebem pagamento direto do programa Medicare. Em vez disso, eles cobram os seus pacientes e os pacientes procuram reembolso do Medicare. Embora os PRESTADORES não participantes não estejam sujeitos às regras de atribuição, eles ainda devem limitar o valor em Dólares de seus encargos para os pacientes Medicare. Geralmente, os PRESTADORES não participantes não podem cobrar aos beneficiários do Medicare mais de 15 por cento acima do valor do programa de Medicare taxa. É ilegal cobrar aos pacientes mais do que a taxa limite estabelecida para os Serviços Médicos.

   

   os prestadores excluídos não podem receber o pagamento do Medicare como prestadores participantes ou não participantes.

   você pode ver anúncios se oferecendo para ajudá-lo a converter sua prática em uma “boutique”, “concierge” ou “retainer” prática. Muitas dessas solicitações prometem ajudá-lo a trabalhar menos, mas ganhar mais dinheiro. Se é um médico participante ou não participante, não pode pedir aos doentes do Medicare que paguem uma segunda vez por serviços pelos quais o Medicare já pagou. É legal cobrar aos pacientes por serviços que não estão cobertos pelo Medicare. No entanto, cobrar uma “taxa de acesso” ou “taxa administrativa” que simplesmente lhes permite obter serviços cobertos pelo Medicare da sua prática constitui uma dupla facturação.