Una tabella di marcia per i nuovi medici. Relazioni medico con i pagatori

Durante la residenza, probabilmente non sono concentrati su chi paga per la cura dei vostri pazienti. Una volta che si inizia a praticare, è importante capire chi sono i pagatori. Il sistema sanitario degli Stati Uniti si basa molto su contribuenti di terze parti, e, quindi, i pazienti spesso non sono quelli che pagano la maggior parte delle loro spese mediche. I pagatori di terze parti includono gli assicuratori commerciali e i governi federali e statali. Quando il governo federale copre articoli o servizi resi ai beneficiari di Medicare e Medicaid, si applicano le leggi federali di frode e abuso. Molti Stati hanno anche adottato leggi simili che si applicano alla fornitura di assistenza nell’ambito di programmi finanziati dallo Stato e ai pazienti a pagamento privato. Di conseguenza, dovresti riconoscere che le questioni discusse qui possono applicarsi alla tua cura di tutti i pazienti assicurati.

Codifica e fatturazione accurate

I pagatori si fidano di te, come medico, per fornire cure necessarie, convenienti e di qualità. Eserciti un’influenza significativa su quali servizi ricevono i tuoi pazienti, controlli la documentazione che descrive quali servizi hanno effettivamente ricevuto e la tua documentazione funge da base per le fatture inviate agli assicuratori per i servizi forniti. Il pagamento dei crediti da parte del governo è generalmente basato esclusivamente sulle tue dichiarazioni nei documenti dei reclami.

Poiché il governo investe tanta fiducia nei medici sul front-end, il Congresso ha fornito potenti strumenti penali, civili e amministrativi per i casi in cui fornitori senza scrupoli abusano di tale fiducia. Il governo ha ampie capacità di controllare i reclami e indagare i fornitori quando ha un motivo per sospettare frodi. Il sospetto di frode e abuso può essere sollevato da modelli di fatturazione irregolari o segnalazioni da parte di altri, inclusi il personale, i concorrenti e i pazienti. Quando si invia un reclamo per i servizi eseguiti per un beneficiario Medicare o Medicaid, si sta presentando un disegno di legge con il governo federale e certificando di aver guadagnato il pagamento richiesto e rispettato i requisiti di fatturazione. Se sapevi o avresti dovuto sapere che la richiesta presentata era falsa, il tentativo di raccogliere denaro non guadagnato costituisce una violazione. Un tipo comune di reclamo falso è “upcoding”, che si riferisce all’utilizzo di codici di fatturazione che riflettono una malattia più grave di quella effettivamente esistente o un trattamento più costoso di quello fornito. Ulteriori esempi di cattiva crediti includono:

• fatturazione per i servizi non effettivamente rendere;
• fatturazione per servizi che non sono medicalmente necessarie;
• fatturazione per i servizi che sono stati eseguiti da una impropriamente supervisione orunqualified dipendente;
• fatturazione per i servizi che sono stati eseguiti da un dipendente che è stato escluso dalla partecipazione in programmi sanitari Federali;
• la fatturazione di servizi di qualità talmente bassa che sono praticamente inutili; e
• fatturazione separata per i servizi già inclusi in una tariffa globale, come la fatturazione per un servizio di valutazione e gestione
• il giorno dopo l’intervento chirurgico.

di Fatturazione Fraudolenta

• Uno psichiatra, è stato multato di $400.000 e permanentemente esclusi dalla partecipazione i programmi sanitari Federali per travisare che ha fornito le sessioni di terapia che richiede 30 o 60 minuti di faccia a faccia con il paziente, quando aveva fornito solo farmaco controlli per 15 minuti o meno. Lo psichiatra ha anche travisato che ha fornito sessioni di terapia quando in realtà un individuo non autorizzato ha condotto le sessioni.
• Un dermatologo è stato condannato a 2 anni di libertà vigilata e 6 mesi di detenzione domiciliare e condannato a pagare million 2.9 milioni dopo essersi dichiarato colpevole di un conteggio di ostruzione di un’indagine criminale di frode sanitaria. Il dermatologo ha ammesso di falsificare i test di laboratorio e retrodatare le lettere ai medici di riferimento per convalidare false diagnosi per far apparire la documentazione che i suoi pazienti avevano condizioni Medicarecovered quando non lo facevano.
• Un cardiologo ha pagato al governo $435.000 e ha stipulato un accordo di integrità di 5 anni con OIG per risolvere le accuse di aver presentato consapevolmente richieste di servizi di consultazione che non erano supportate dalle cartelle cliniche dei pazienti e non soddisfacevano i criteri per una consultazione. Il medico avrebbe anche presentato consapevolmente false richieste di servizi E& M quando aveva già ricevuto il pagamento per tali servizi in relazione a precedenti richieste di prove di stress nucleari.
• Un endocrinologo fatturati sangue di routine disegna come critical care sangue disegna. Ha pagato $447.000 per risolvere le accuse di upcoding e altre violazioni di fatturazione.

Documentazione medica

I medici devono conservare cartelle cliniche accurate e complete e la documentazione dei servizi che forniscono. I medici dovrebbero anche assicurarsi che le richieste che presentano per il pagamento siano supportate dalla documentazione. I programmi Medicare e Medicaid possono rivedere le cartelle cliniche dei beneficiari. Una buona pratica di documentazione aiuta a garantire che i pazienti ricevano cure appropriate da te e da altri fornitori che possono fare affidamento sui tuoi record per le precedenti storie mediche dei pazienti. Aiuta anche ad affrontare le sfide sollevate contro l’integrità delle bollette. Potresti aver sentito il detto riguardante il contenzioso per negligenza: “Se non l’hai documentato, è lo stesso che se non l’hai fatto.”Lo stesso si può dire per Medicare e Medicaid fatturazione.

Iscriversi come Medicare e Medicaid Provider Con CMS

CMS è l’agenzia federale che amministra il programma Medicare e monitora i programmi Medicaid gestiti da ogni Stato. Per ottenere il rimborso da parte del governo per i servizi forniti ai beneficiari del programma di assistenza sanitaria federale, è necessario:

1. Ottenere un identificatore del fornitore nazionale (NPI). Un NPI è un identificatore di salute univoco per gli operatori sanitari. Puoi richiedere il tuo NPI a https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. Completare l’applicazione di iscrizione Medicare appropriata. Durante il processo di iscrizione, CMS raccoglie informazioni per garantire che tu sia qualificato e idoneo a iscriverti al Programma Medicare. Informazioni su Medicare provider di iscrizione è disponibile a https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Completa la tua domanda di iscrizione Medicaid specifica per lo stato. Informazioni su Medicaid provider di iscrizione è disponibile presso la vostra agenzia di Stato Medicaid.

Una volta diventato un fornitore di Medicare e/o Medicaid, sei responsabile di garantire che le richieste presentate con il tuo numero siano vere e corrette.

Prescription Authority

La Drug Enforcement Administration (DEA) è un’agenzia del Dipartimento di Giustizia responsabile dell’applicazione della legge sulle sostanze controllate. Quando ti prepari ad entrare in pratica, probabilmente applicherai un numero DEA che ti autorizza a scrivere prescrizioni per sostanze controllate. Si applicherà anche per la licenza medica di stato e le eventuali credenziali aggiuntive tuo stato richiede per voi di scrivere prescrizioni. È necessario assicurarsi di scrivere prescrizioni solo per scopi leciti.

di uso improprio del fornitore medico e numeri di prescrizione

• Un medico è stato ordinato di pagare $50.000 in restituzione al governo per aver falsamente indicato sulla sua domanda di numero di fornitore che stava eseguendo la propria pratica quando, in realtà, un neurofisiologo stava operando la pratica e pagando al medico uno stipendio per l’uso del suo numero.
• Un medico osteopatico è stato condannato a 10 anni di carcere e condannato a pagare 7 7.9 milioni in restituzione dopo aver accettato pagamenti in contanti per la firma di prescrizioni prestampate e certificati di necessità medica per sedie a rotelle motorizzate per beneficiari che non ha mai esaminato. Più di 60 aziende DME ricevuto Medicare e Medicaid pagamenti basati sulle sue prescrizioni fraudolente.



• Un medico di medicina interna dichiarato colpevole di frode Medicare e cospirare per dispensare ossicodone, morfina, idrocodone, e alprazolam. Il medico ha permesso ai dipendenti non autorizzati e non medici del suo centro del dolore di prescrivere farmaci usando i suoi moduli di prescrizione vuoti pre-firmati. Le prescrizioni sono state emesse a suo nome senza esami fisici adeguati, diagnosi adeguate o considerazione di opzioni di trattamento alternative. Ha pagato res 317.000 in restituzione al governo.

Problemi di assegnazione nel rimborso Medicare

La maggior parte dei medici bill Medicare come fornitori partecipanti, che viene indicato come “accettare l’assegnazione.”Ogni anno, Medicare promulga un programma di pagamento che fissa il rimborso per ogni servizio medico. Una volta che i beneficiari soddisfano la loro franchigia annuale, Medicare paga l ‘ 80 per cento dell’importo della tariffa e il beneficiario paga il 20 per cento. I fornitori partecipanti ricevono l ‘ 80% del programma Medicare direttamente dal programma Medicare e fatturano al beneficiario il restante 20%. Accettare l’assegnazione significa che il medico accetta il pagamento Medicare più qualsiasi copayment o franchigia Medicare richiede al paziente di pagare come il pagamento completo per i servizi del medico e che il medico non chiederà alcun pagamento extra (oltre il copayment o franchigia) dal paziente. Medicare partecipanti medici non possono fatturare Medicare pazienti extra per i servizi che sono già coperti da Medicare. Così facendo è una violazione del contratto di assegnazione di un medico e può portare a sanzioni.

Il secondo, meno comune, modo per ottenere il rimborso Medicare è fatturare come fornitore non partecipante. I fornitori non partecipanti non ricevono pagamenti diretti dal programma Medicare. Piuttosto, fatturano i loro pazienti e i pazienti cercano il rimborso da Medicare. Sebbene i fornitori non partecipanti non siano soggetti alle regole di assegnazione, devono comunque limitare l’importo in dollari delle loro spese ai pazienti Medicare. In generale, i fornitori non partecipanti non possono addebitare ai beneficiari di Medicare più del 15% in eccesso rispetto all’importo della tariffa Medicare. È illegale addebitare ai pazienti più della tassa limitante stabilita per i servizi dei medici.

Potresti vedere annunci pubblicitari che ti aiutano a convertire la tua pratica in una pratica “boutique”, “concierge” o “fermo”. Molte di queste sollecitazioni promettono di aiutarti a lavorare meno, ma guadagnare di più. Se sei un medico partecipante o non partecipante, non si può chiedere ai pazienti Medicare di pagare una seconda volta per i servizi per i quali Medicare ha già pagato. È legale addebitare ai pazienti servizi che non sono coperti da Medicare. Tuttavia, addebitare una “tassa di accesso” o “tassa amministrativa” che semplicemente consente loro di ottenere servizi coperti da Medicare dalla tua pratica costituisce una doppia fatturazione.