en køreplan for nye PhysiciansI. Lægeforhold med betalere

under ophold er du sandsynligvis ikke fokuseret på, hvem der betaler for dine patienters pleje. Når du begynder at øve, er det vigtigt at forstå, hvem betalerne er. Det amerikanske sundhedssystem er stærkt afhængig af tredjeparts betalere, og derfor er dine patienter ofte ikke dem, der betaler de fleste af deres medicinske regninger. Tredjeparts betalere omfatter kommercielle forsikringsselskaber og de føderale og statslige regeringer. Når den føderale regering dækker genstande eller tjenester, der leveres til Medicare-og Medicaid-modtagere, de føderale love om svig og misbrug gælder. Mange stater har også vedtaget lignende love, der gælder for din levering af pleje under statsfinansierede programmer og til private lønpatienter. Derfor bør du erkende, at de spørgsmål, der diskuteres her, kan gælde for din pleje af alle forsikrede patienter.

nøjagtig kodning og fakturering

betalere stoler på dig som læge for at yde nødvendig, omkostningseffektiv og kvalitetspleje. Du har betydelig indflydelse på, hvilke tjenester dine patienter modtager, du kontrollerer dokumentationen, der beskriver, hvilke tjenester de faktisk har modtaget, og din dokumentation fungerer som grundlag for regninger sendt til forsikringsselskaber for tjenester, du har leveret. Regeringens betaling af fordringer er generelt udelukkende baseret på dine repræsentationer i fordringsdokumenterne.

fordi regeringen investerer så meget tillid til læger i frontenden, leverede Kongressen magtfulde kriminelle, civile og administrative håndhævelsesværktøjer til tilfælde, hvor skrupelløse udbydere misbruger denne tillid. Regeringen har bred kapacitet til at revidere krav og undersøge udbydere, når den har grund til at mistanke om svig. Mistanke om svig og misbrug kan opstå ved uregelmæssige faktureringsmønstre eller rapporter fra andre, herunder dit personale, konkurrenter og patienter. Når du indsender et krav om tjenester, der udføres for en Medicare-eller Medicaid-modtager, indgiver du et lovforslag til den føderale regering og bekræfter, at du har optjent den anmodede betaling og overholdt faktureringskravene. Hvis du vidste eller burde have vidst, at det indsendte krav var falsk, udgør forsøget på at indsamle ufortjente penge en overtrædelse. En almindelig type falsk påstand er” upcoding”, der henviser til brug af faktureringskoder, der afspejler en mere alvorlig sygdom, end der faktisk eksisterede, eller en dyrere behandling, end der blev leveret. Yderligere eksempler på ukorrekte krav omfatter:

• faktisk ikke leverede;
• fakturering for tjenester, der ikke var medicinsk nødvendige;
• fakturering for tjenester, der blev udført af en forkert overvåget ellerunkvalificeret medarbejder;
• fakturering for tjenester, der blev udført af en medarbejder, der er blevet udelukket fra deltagelse i de føderale sundhedsprogrammer;
• fakturering for tjenester af så lav kvalitet, at de næsten er værdiløse; og
• fakturering separat for tjenester, der allerede er inkluderet i et globalt gebyr, som fakturering for en
• evaluerings-og styringstjeneste dagen efter operationen.

af svigagtig fakturering

• en psykiater blev idømt en bøde på $400.000 og permanent udelukket fra at deltage i de føderale sundhedsprogrammer for fejlagtig fremstilling af, at han leverede terapisessioner, der krævede 30 eller 60 minutters ansigt til ansigt tid med patienten, da han kun havde leveret medicinkontrol i 15 minutter eller mindre. Psykiateren gengav også forkert, at han leverede terapisessioner, da en ikke-licenseret person faktisk gennemførte sessionerne.
• en hudlæge blev dømt til 2 års prøvetid og 6 måneders indespærring i hjemmet og beordret til at betale 2,9 millioner dollars, efter at han erkendte sig skyldig i en optælling af hindring af en kriminel efterforskning af sundhedssvindel. Dermatologen indrømmede at have forfalsket laboratorietest og bagdateret breve til henvisende læger for at underbygge falske diagnoser for at få dokumentationen til at se ud som om hans patienter havde Medicarecovered betingelser, når de ikke gjorde det.
• en kardiolog betalte regeringen $435.000 og indgik en 5-årig Integritetsaftale med OIG for at afvikle påstande om, at han bevidst indgav krav om konsultationstjenester, der ikke blev understøttet af patientjournaler og ikke opfyldte kriterierne for en konsultation. Lægen har også angiveligt bevidst indsendt falske påstande om e & M-tjenester, da han allerede havde modtaget betaling for sådanne tjenester i forbindelse med tidligere krav om nuklear stresstest.
• en endokrinolog faktureret rutinemæssigt blod trækker som kritisk pleje blod trækker. Han betalte $ 447.000 for at bilægge beskyldninger om upcoding og andre faktureringsovertrædelser.

Lægedokumentation

læger skal opretholde nøjagtige og komplette lægejournaler og dokumentation for de tjenester, de leverer. Læger bør også sikre, at de krav, de sender til betaling, understøttes af dokumentationen. Medicare-og Medicaid-programmerne kan gennemgå modtagernes medicinske poster. God dokumentationspraksis hjælper med at sikre, at dine patienter får passende pleje fra dig og andre udbydere, der kan stole på dine optegnelser for patienters tidligere medicinske historie. Det hjælper dig også med at tackle udfordringer, der rejses mod integriteten af dine regninger. Du har måske hørt ordsproget om retssager om fejlbehandling: “hvis du ikke dokumenterede det, er det det samme, som hvis du ikke gjorde det.”Det samme kan siges om Medicare og Medicaid fakturering.

tilmelding som Medicare-og Medicaid-udbyder med CMS

CMS er det føderale agentur, der administrerer Medicare-programmet og overvåger Medicaid-programmerne, der drives af hver stat. For at få refusion fra regeringen for tjenester, der leveres til modtagere af føderalt sundhedsprogram, skal du:

1. få en National Provider Identifier (NPI). En NPI er en unik sundhedsidentifikator for sundhedsudbydere. Du kan ansøge om din NPI på https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. udfyld den relevante Medicare-Tilmeldingsansøgning. Under tilmeldingsprocessen indsamler CMS oplysninger for at sikre, at du er kvalificeret og berettiget til at tilmelde dig Medicare-programmet. Oplysninger om Medicare provider tilmelding er tilgængelig på https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Udfyld din statsspecifikke Medicaid-Tilmeldingsansøgning. Oplysninger om tilmelding til Medicaid-udbyder er tilgængelige fra dit statslige Medicaid-agentur.

når du bliver Medicare og/eller Medicaid udbyder, er du ansvarlig for at sikre, at krav indsendt under dit nummer er sande og korrekte.

receptpligtig myndighed

Drug Enforcement Administration (DEA) er et justitsministerium, der er ansvarlig for håndhævelse af loven om kontrollerede stoffer. Når du forbereder dig på at gå i praksis, vil du sandsynligvis ansøge om et DEA-nummer, der giver dig tilladelse til at skrive recepter for kontrollerede stoffer. Du vil også ansøge om din statslige medicinske licens og eventuelle yderligere legitimationsoplysninger, som din stat kræver, for at du kan skrive recept. Du skal sikre, at du skriver recepter kun til lovlige formål.

af misbrug af læge udbyder og recept numre

• en læge blev beordret til at betale $50.000 i restitution til regeringen for fejlagtigt angiver på hans udbyder nummer ansøgning, at han kørte sin egen praksis, når, i virkeligheden, en neurofysiolog opererede praksis og betale lægen en løn for brugen af hans nummer.
• en osteopatisk læge blev idømt 10 års fængsel og beordret til at betale $7.9 millioner i restitution, efter at hun accepterede kontante betalinger for at underskrive fortrykte recept og certifikater for medicinsk nødvendighed for motoriserede kørestole til modtagere, hun aldrig undersøgte. Mere end 60 DME-virksomheder modtog Medicare-og Medicaid-betalinger baseret på hendes falske recept.



• en internmedicinsk læge erkendte sig skyldig i Medicare-svig og konspirerede for at dispensere. Lægen tillod uautoriserede og ikke-medicinske medarbejdere på hans smertecenter at ordinere medicin ved hjælp af hans præ-underskrevne blanke receptformularer. Recepter blev udstedt i hans navn uden tilstrækkelige fysiske eksamener, ordentlige diagnoser eller overvejelse af alternative behandlingsmuligheder. Han betalte $ 317.000 i restitution til regeringen.

Opgaveproblemer i Medicare-refusion

de fleste læger fakturerer Medicare som deltagende udbydere, der kaldes “accept af opgave.”Hvert år offentliggør Medicare en gebyrplan, der fastsætter refusionen for hver lægeservice. Når modtagerne opfylder deres årlige fradragsberettigede, Medicare betaler 80 procent af gebyrplanen beløb og modtageren betaler 20 procent. Deltagende udbydere modtager Medicare-programmets 80 procent direkte fra Medicare-programmet og fakturerer modtageren for de resterende 20 procent. Accept af tildeling betyder, at lægen accepterer Medicare-betalingen plus enhver copayment eller fradragsberettiget Medicare kræver, at patienten betaler som den fulde betaling for lægens tjenester, og at lægen ikke vil søge nogen ekstra betaling (ud over copayment eller fradragsberettiget) fra patienten. Medicare deltagende læger må ikke fakturere Medicare-patienter ekstra for tjenester, der allerede er dækket af Medicare. Dette er en overtrædelse af en læges tildelingsaftale og kan føre til sanktioner.

den anden, mindre almindelige måde at opnå Medicare-refusion på er at fakturere som en ikke-deltagende udbyder. Ikke-deltagende udbydere modtager ikke direkte betaling fra Medicare-programmet. Hellere, de fakturerer deres patienter, og patienterne søger refusion fra Medicare. Selvom ikke-deltagende udbydere ikke er underlagt tildelingsreglerne, skal de stadig begrænse dollarbeløbet for deres gebyrer til Medicare-patienter. Generelt kan ikke-deltagende udbydere ikke opkræve Medicare-modtagere mere end 15 procent ud over Medicare-gebyrplanen. Det er ulovligt at opkræve patienter mere end den begrænsende afgift, der er fastsat for lægers tjenester.

du kan se reklamer, der tilbyder at hjælpe dig med at konvertere din praksis til en “butik”, “concierge” eller “holder” praksis. Mange sådanne opfordringer lover at hjælpe dig med at arbejde mindre, men alligevel tjene flere penge. Hvis du er en deltagende eller ikke-deltagende læge, kan du ikke bede Medicare-patienter om at betale en anden gang for tjenester, som Medicare allerede har betalt for. Det er lovligt at opkræve patienter for tjenester, der ikke er omfattet af Medicare. At opkræve et” adgangsgebyr “eller” administrationsgebyr”, der simpelthen giver dem mulighed for at få Medicare-dækkede tjenester fra din praksis, udgør dobbelt fakturering.