en färdplan för nya PhysiciansI. Läkarförhållanden med betalare

under uppehållet är du förmodligen inte fokuserad på vem som betalar för dina patienters vård. När du börjar träna är det viktigt att förstå vem betalarna är. Det amerikanska hälsovårdssystemet är starkt beroende av betalare från tredje part, och därför är dina patienter ofta inte de som betalar de flesta av sina medicinska räkningar. Tredjepartsbetalare inkluderar kommersiella försäkringsgivare och federala och statliga regeringar. När den federala regeringen täcker objekt eller tjänster som gjorts till Medicare och Medicaid mottagare, den federala bedrägeri och missbruk lagar gäller. Många stater har också antagit liknande lagar som gäller för din vård enligt statligt finansierade program och för privatbetalande patienter. Följaktligen bör du inse att de frågor som diskuteras här kan gälla för din vård av alla försäkrade patienter.

exakt kodning och fakturering

betalare litar på att du som läkare tillhandahåller nödvändig, kostnadseffektiv och kvalitetsvård. Du har ett betydande inflytande över vilka tjänster dina patienter får, du kontrollerar dokumentationen som beskriver vilka tjänster de faktiskt fått och din dokumentation fungerar som grund för räkningar som skickas till försäkringsgivare för tjänster du tillhandahöll. Regeringens betalning av fordringar baseras i allmänhet enbart på dina framställningar i fordringsdokumenten.

eftersom regeringen investerar så mycket förtroende för läkare i fronten, gav kongressen kraftfulla kriminella, civila och administrativa verkställighetsverktyg för fall då skrupelfria leverantörer missbrukar det förtroendet. Regeringen har bred kapacitet att granska fordringar och utreda leverantörer när den har anledning att misstänka bedrägeri. Misstanke om bedrägeri och missbruk kan uppstå genom oregelbundna faktureringsmönster eller rapporter från andra, inklusive din personal, konkurrenter och patienter. När du skickar in en ansökan om tjänster som utförs för en Medicare-eller Medicaid-mottagare, lämnar du in en räkning med den federala regeringen och intygar att du har tjänat den begärda betalningen och uppfyllt faktureringskraven. Om du visste eller borde ha vetat att det inlämnade fordran var falskt, utgör försöket att samla in oförtjänta pengar en överträdelse. En vanlig typ av falskt påstående är ”uppkodning”, som hänvisar till att använda faktureringskoder som återspeglar en allvarligare sjukdom än vad som faktiskt fanns eller en dyrare behandling än vad som tillhandahölls. Ytterligare exempel på felaktiga påståenden inkluderar:

• fakturering för tjänster som du faktiskt inte gjorde;
• fakturering för tjänster som inte var medicinskt nödvändiga;
• fakturering för tjänster som utfördes av en felaktigt övervakad ellerokvalificerad anställd;
• fakturering för tjänster som utfördes av en anställd som har uteslutits från deltagande i federala hälsovårdsprogram;
• fakturering för tjänster av så låg kvalitet att de är praktiskt taget värdelösa; och
• fakturering separat för tjänster som redan ingår i en global avgift, som fakturering för en
• utvärderings-och hanteringstjänst dagen efter operationen.

av bedräglig fakturering

• en psykiater bötfälldes $400,000 och permanent utesluten från att delta i de federala hälso-och sjukvårdsprogrammen för att förvränga att han tillhandahöll terapisessioner som krävde 30 eller 60 minuter ansikte mot ansikte med patienten, när han endast hade tillhandahållit medicineringskontroller i 15 minuter eller mindre. Psykiateren förvrängde också att han tillhandahöll terapisessioner när en icke-licensierad individ faktiskt genomförde sessionerna.
• en hudläkare dömdes till 2 års skyddstillsyn och 6 månaders hem inneslutning och beordrade att betala $2.9 miljoner efter att han erkände sig skyldig till en räkning av obstruktion av en brottslig hälso-och sjukvård bedrägeri utredning. Dermatologen medgav att förfalska laboratorietester och backdating brev till hänvisande läkare för att underbygga falska diagnoser för att få dokumentationen att visas att hans patienter hade Medicarecovered tillstånd när de inte gjorde det.
• en kardiolog betalade regeringen 435 000 dollar och ingick ett 5-årigt Integritetsavtal med OIG för att lösa anklagelser om att han medvetet lämnade in krav på konsultationstjänster som inte stöddes av patientjournaler och inte uppfyllde kriterierna för ett samråd. Läkaren påstås också medvetet lämnat in falska påståenden om e&m-tjänster när han redan hade fått betalning för sådana tjänster i samband med tidigare krav på kärnstresstestning.
• en endokrinolog faktureras rutin blod drar som kritisk vård blod drar. Han betalade 447 000 dollar för att lösa anklagelser om uppkodning och andra faktureringsöverträdelser.

läkare dokumentation

läkare bör upprätthålla korrekta och fullständiga journaler och dokumentation av de tjänster de tillhandahåller. Läkare bör också se till att de fordringar de lämnar in för betalning stöds av dokumentationen. Medicare-och Medicaid-programmen kan granska mottagarnas journaler. God dokumentationspraxis hjälper till att säkerställa att dina patienter får lämplig vård från dig och andra leverantörer som kan lita på dina register för patienters tidigare medicinska historier. Det hjälper dig också att ta itu med utmaningar som uppstår mot integriteten i dina räkningar. Du kanske har hört talesättet om felbehandling tvister: ”om du inte dokumentera det, det är samma sak som om du inte gjorde det.”Detsamma kan sägas för Medicare och Medicaid billing.

inskrivning som Medicare och Medicaid leverantör med CMS

CMS är den federala byrån som administrerar Medicare-programmet och övervakar Medicaid-programmen som drivs av varje stat. För att få ersättning från regeringen för tjänster som tillhandahålls till federala vårdprogrammottagare måste du:

1. skaffa en nationell Leverantörsidentifierare (NPI). En NPI är en unik hälsoidentifierare för vårdgivare. Du kan ansöka om din NPI på https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. fyll i lämplig Medicare-Inskrivningsansökan. Under registreringsprocessen samlar CMS information för att säkerställa att du är kvalificerad och berättigad att anmäla dig till Medicare-programmet. Information om Medicare provider inskrivning finns på https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. fyll i din statsspecifika Medicaid-Inskrivningsansökan. Information om medicaid leverantör inskrivning är tillgänglig från din statliga Medicaid byrå.

när du blir en Medicare och / eller Medicaid leverantör, är du ansvarig för att se till att påståenden som lämnats in under ditt nummer är sanna och korrekta.

Prescription Authority

Drug Enforcement Administration (Dea) är ett justitiedepartement som ansvarar för att upprätthålla lagen om kontrollerade ämnen. När du förbereder dig för att gå in i praktiken kommer du förmodligen att ansöka om ett DEA-nummer som tillåter dig att skriva recept för kontrollerade ämnen. Du kommer också att ansöka om ditt tillstånd medicinsk licens och eventuella ytterligare referenser ditt tillstånd kräver för dig att skriva recept. Du måste se till att du skriver recept endast för lagliga ändamål.

av missbruk av läkare leverantör och receptnummer

• en läkare beordrades att betala $50,000 i återbetalning till regeringen för att felaktigt ange på sin leverantör nummer ansökan att han körde sin egen praxis när, i själva verket, en neurofysiolog var verksamma praxis och betala läkaren en lön för användning av hans nummer.
• en osteopatisk läkare dömdes till 10 års fängelse och beordrades att betala $7.9 miljoner i återbetalning efter att hon accepterade kontantbetalningar för att underteckna förtryckta recept och intyg om medicinsk nödvändighet för motoriserade rullstolar för mottagare som hon aldrig undersökte. Mer än 60 DME-företag fick Medicare-och Medicaid-betalningar baserat på hennes bedrägliga recept.



• en läkare för internmedicin erkände sig skyldig till Medicare-bedrägeri och att konspirera för att dispensera oxikodon, morfin, hydrokodon och alprazolam. Läkaren tillät obehöriga och icke-medicinska anställda vid hans smärtcentrum att förskriva läkemedel med hjälp av hans förtecknade tomma receptformulär. Recept utfärdades i hans namn utan tillräckliga fysiska undersökningar, korrekta diagnoser eller övervägande av alternativa behandlingsalternativ. Han betalade 317 000 dollar i återbetalning till regeringen.

Uppdragsfrågor i Medicare-ersättning

de flesta läkare fakturerar Medicare som deltagande leverantörer, som kallas ”acceptera uppdrag.”Varje år utfärdar Medicare ett avgiftsschema som fastställer ersättningen för varje läkartjänst. När mottagarna uppfyller sin årliga självrisk betalar Medicare 80 procent av avgiftsschemat och mottagaren betalar 20 procent. Deltagande leverantörer får Medicare-programmets 80 procent direkt från Medicare-programmet och fakturerar mottagaren för de återstående 20 procenten. Att acceptera uppdrag innebär att läkaren accepterar Medicare-betalningen plus eventuell copayment eller avdragsgill Medicare kräver att patienten betalar som full betalning för läkarens tjänster och att läkaren inte kommer att söka någon extra betalning (utöver copayment eller avdragsgill) från patienten. Medicare-deltagande läkare får inte fakturera Medicare-patienter extra för tjänster som redan omfattas av Medicare. Att göra det är ett brott mot en läkares uppdragsavtal och kan leda till påföljder.

det andra, mindre vanliga sättet att få Medicare-ersättning är att fakturera som en icke-deltagande leverantör. Icke-deltagande leverantörer får inte direkt betalning från Medicare-programmet. Snarare fakturerar de sina patienter och patienterna söker ersättning från Medicare. Även om icke-deltagande leverantörer inte omfattas av uppdragsreglerna, måste de fortfarande begränsa dollarbeloppet för sina avgifter till Medicare-patienter. I allmänhet kan icke-deltagande leverantörer inte debitera Medicare-stödmottagare mer än 15 procent utöver Medicare – avgiftsschemat. Det är olagligt att debitera patienter mer än den begränsande avgift som fastställts för läkarnas tjänster.

du kan se annonser som hjälper dig att konvertera din övning till en ”boutique”, ”concierge” eller ”retainer” – övning. Många sådana uppmaningar lovar att hjälpa dig att arbeta mindre, men tjäna mer pengar. Om du är en deltagande eller icke-deltagande läkare, kan du inte be Medicare patienter att betala en andra gång för tjänster som Medicare redan har betalat. Det är lagligt att debitera patienter för tjänster som inte omfattas av Medicare. Att ta ut en” åtkomstavgift ”eller” administrativ avgift ” som helt enkelt tillåter dem att få Medicare-täckta tjänster från din praxis utgör dock dubbel fakturering.