新しい医師のためのロードマップI. 支払人との医師の関係

滞在中、あなたはおそらくあなたの患者のケアのために誰が支払うかに焦点を当てていません。 あなたが練習を開始したら、支払人が誰であるかを理解することが重要です。 米国の医療システムは、サードパーティの支払人に大きく依存しており、したがって、あなたの患者は、多くの場合、彼らの医療費のほとんどを支払うもので 第三者支払人には、商業保険会社、連邦政府および州政府が含まれます。 連邦政府がメディケアおよびメディケイド受益者に提供されるアイテムまたはサービスをカバーする場合、連邦詐欺および乱用法が適用されます。 多くの州では、州財政プログラムの下でのケアの提供と民間有料患者に適用される同様の法律を採用しています。 したがって、ここで説明する問題は、すべての被保険者の患者のケアに適用される可能性があることを認識する必要があります。

正確なコーディングと請求

支払者は、医師として、必要で費用対効果が高く、質の高いケアを提供することを信頼しています。 患者がどのようなサービスを受けるかに大きな影響を与え、実際にどのようなサービスを受けたかを記述する文書を管理し、提供したサービスのために保険会社に送られる請求書の基礎となる文書を管理します。 政府による請求の支払いは、一般的に、請求文書におけるお客様の表明にのみ基づいています。

政府はフロントエンドの医師に非常に多くの信頼を投資しているため、議会は悪徳プロバイダーがその信頼を乱用した場合に強力な刑事、民事、およ 政府は、詐欺を疑う理由がある場合に、請求を監査し、プロバイダーを調査する幅広い能力を持っています。 不正や虐待の疑いは、不規則な請求パターンや、スタッフ、競合他社、患者などの他の人からの報告によって発生する可能性があります。 あなたはメディケアやメディケイド受益者のために行われたサービスの請求を提出するときは、連邦政府に請求書を提出し、あなたが要求された支払いを獲得し、請求要件に準拠していることを証明しています。 提出された請求が虚偽であることを知っていた、または知っていたはずの場合、未収金を収集しようとする試みは違反となります。 偽の主張の一般的なタイプは、実際に存在していたよりも深刻な病気や提供されたよりも高価な治療を反映した請求コードを使用することを指す”アップコーディング”です。 不適切な主張の追加の例は次のとおりです:

• あなたが実際にレンダリングしなかったサービスの請求;
• 医学的に必要ではなかったサービスの請求;
• 不適切な監督または資格のない従業員によ; また、手術の翌日に
• 評価および管理サービスの請求のように、すでにグローバル料金に含まれているサービスについては、別途請求します。

不正請求のうち

• 精神科医は400,000ドルの罰金を科され、患者と30分または60分の対面時間を必要とする治療セッションを提供したと誤って伝えられたため、連邦保健医療プログラムに参加することから永久に除外された。 精神科医はまた、実際にはライセンスされていない個人がセッションを行ったときに彼が治療セッションを提供したと誤って伝えた。
• 皮膚科医は、2年間の保護観察と6ヶ月の家庭監禁を宣告され、犯罪医療詐欺調査の妨害の一カウントに有罪を認めた後、$2.9百万を支払うよう命じ 皮膚科医は、臨床検査を偽造し、偽の診断を立証するために医師に手紙を裏付けることを認め、患者がMedicarecovered条件を持っていなかったことを文書化する。
• ある心臓専門医は、政府に435,000ドルを支払い、患者の医療記録によってサポートされておらず、相談の基準を満たしていない相談サービスの請求を故意に提出したという申し立てを解決するためにOIGと5年間の整合性契約を締結した。 医師はまた、以前の核ストレス試験の請求に関連してそのようなサービスの支払いを既に受け取っていたときに、故意にe&Mサービスの虚偽の請求を提
• 内分泌学者は、クリティカルケアの血液が引くようにルーチンの血液が引くと請求しました。 彼はアップコーディングやその他の請求違反の申し立てを解決するために$447,000を支払った。

医師の文書

医師は、提供するサービスの正確かつ完全な医療記録と文書を維持する必要があります。 医師はまた、支払いのために提出した請求が文書によってサポートされていることを確認する必要があります。 メディケアとメディケイドプログラムは、受益者の医療記録を確認することができます。 良好な文書化の実践は、患者の過去の病歴のためにあなたの記録に頼るかもしれないあなたと他の提供者から適切なケアを受けることを確実にするのに役立ちます。 それはまたあなたの手形の完全性に対して提起される挑戦に演説するのを助ける。 あなたは医療過誤訴訟に関することわざを聞いたことがあるかもしれません：”あなたがそれを文書化しなかった場合、それはあなたがそれをしなかっ”同じことがメディケアとメディケイド請求のために言うことができます。

CMSでMedicareおよびMedicaidプロバイダーとして登録する

CMSは、Medicareプログラムを管理し、各州が運営するMedicaidプログラムを監視する連邦機関です。 連邦政府の医療プログラムの受益者に提供されるサービスのための政府からの償還を取得するには、あなたがしなければなりません:

1. National Provider Identifier(NPI)を取得します。 NPIは、医療提供者のための一意の医療識別子です。 あなたはhttps://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.doであなたのNPIを申請することができます。
2. 適切なメディケア登録アプリケーションを完了します。 登録プロセス中に、CMSはあなたがメディケアプログラムに登録する資格があり、資格があることを確認するために情報を収集します。 メディケアプロバイダーの登録に関する情報はhttps://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/で入手できます。
3. あなたの状態固有のメディケイド登録アプリケーションを完了します。 メディケイドプロバイダーの登録に関する情報は、あなたの状態メディケイド代理店か

メディケアおよび/またはメディケイドプロバイダーになったら、あなたの番号の下で提出された請求が真実かつ正確であることを保証する責任があ

処方機関

麻薬取締局（DEA）は、規制物質法の施行を担当する司法省の機関です。 練習を入力する準備をするときは、おそらく規制物質の処方箋を書くことを許可するDEA番号を申請します。 また、あなたの状態の医療免許証とあなたの状態は、あなたが処方箋を書くために必要な追加の資格情報を適用します。 あなたは合法的な目的のためだけに処方箋を書くことを確認する必要があります。

医師のプロバイダーと処方番号の誤用のうち

• 医師は、実際には、神経生理学者が練習を操作し、医師に彼の番号の使用のための給料を支払っていたとき、彼のプロバイダ番号のアプリケーションに誤って彼が彼自身の練習を実行していたことを示すために政府に返還するために5 50,000を支払うよう命じられました。
• ある整骨院の医師に懲役10年の判決が下され、7ドルの支払いを命じられた。彼女は検査したことのない受益者のための電動車椅子のための事前印刷された処方箋と医療必要性の証明書に署名するための現金支払いを受 60以上のDME企業は、彼女の詐欺的な処方箋に基づいてメディケアとメディケイドの支払いを受けました。



• 内科医は、メディケア詐欺とオキシコドン、モルヒネ、ヒドロコドン、アルプラゾラムの分配を共謀した罪を認めた。 医師は、彼の痛みセンターで許可されていない非医療従業員が、事前に署名された空白の処方フォームを使用して薬を処方することを許可しました。 処方は、適切な身体検査、適切な診断、または代替治療の選択肢の検討なしに彼の名前で発行されました。 彼は政府に317,000ドルの賠償金を支払った。

メディケア償還における割り当ての問題

ほとんどの医師は、メディケアを参加プロバイダーとして請求します。”毎年、メディケアは、各医師サービスの償還を設定する料金スケジュールを公布します。 受益者は、彼らの年間控除を満たすと、メディケアは、手数料スケジュール量の80％を支払い、受益者は20％を支払います。 参加プロバイダーは、メディケアプログラムから直接メディケアプログラムの80％を受け取り、残りの20％の受益者に請求します。 割り当てを受け入れることは、医師がメディケアの支払いに加えて、任意の自己負担または控除メディケアは、医師のサービスのための完全な支払いとし メディケア参加医師は、すでにメディケアでカバーされているサービスのための余分なメディケア患者を請求することはできません。 そうすることは、医師の割り当て契約の違反であり、罰則につながる可能性があります。

メディケアの償還を得るための第二の、あまり一般的ではない方法は、無党派プロバイダとして請求することです。 参加していないプロバイダーは、メディケアプログラムから直接支払いを受けません。 むしろ、彼らは彼らの患者に請求し、患者はメディケアからの償還を求める。 非参加プロバイダーは割り当てルールの対象ではありませんが、彼らはまだメディケア患者に彼らの料金の金額を制限する必要があります。 一般的に、非参加プロバイダは、メディケア料スケジュール量を超える15パーセント以上のメディケア受益者を充電することはできません。 医師のサービスのために確立された制限料金よりも多くの患者を充電することは違法です。

“ブティック”、”コンシェルジュ”、または”保持者”の練習にあなたの練習を変えるのを助けるように提供する広告を見るかもしれない。 多くのそのような勧誘は、あなたがより少なく働くのを助けると約束しますが、より多くのお金を稼ぐことを約束します。 あなたが参加または非参加の医師である場合は、メディケアが既に支払っているサービスのために二度目を支払うためにメディケア患者を求めるこ メディケアでカバーされていないサービスのために患者を充電することは合法です。 しかし、単に彼らがあなたの練習からメディケア対象のサービスを取得することができます”アクセス料”または”管理料”を充電すると、二重請求を構成し