Una Hoja de ruta para Nuevos Médicos. Relaciones del médico Con los pagadores

Durante la residencia, probablemente no se centre en quién paga la atención de sus pacientes. Una vez que comience a practicar, es importante entender quiénes son los pagadores. El sistema de atención médica de los Estados Unidos depende en gran medida de terceros pagadores y, por lo tanto, sus pacientes a menudo no son los que pagan la mayoría de sus facturas médicas. Los terceros pagadores incluyen las aseguradoras comerciales y los gobiernos federal y estatal. Cuando el Gobierno Federal cubre artículos o servicios prestados a beneficiarios de Medicare y Medicaid, se aplican las leyes federales de fraude y abuso. Muchos Estados también han adoptado leyes similares que se aplican a su provisión de atención bajo programas financiados por el Estado y a pacientes con pago privado. En consecuencia, debe reconocer que los temas discutidos aquí pueden aplicarse a su atención de todos los pacientes asegurados.

Codificación y facturación precisas

Los pagadores confían en usted, como médico, para proporcionar atención necesaria, rentable y de calidad. Usted ejerce una influencia significativa sobre los servicios que reciben sus pacientes, controla la documentación que describe los servicios que realmente recibieron, y su documentación sirve como base para las facturas enviadas a las aseguradoras por los servicios que proporcionó. El pago de reclamaciones por parte del Gobierno generalmente se basa únicamente en sus declaraciones en los documentos de reclamaciones.

Debido a que el Gobierno invierte tanta confianza en los médicos en la parte frontal, el Congreso proporcionó poderosas herramientas de aplicación penal, civil y administrativa para casos en que proveedores inescrupulosos abusan de esa confianza. El Gobierno tiene amplias capacidades para auditar reclamaciones e investigar a los proveedores cuando tiene una razón para sospechar fraude. La sospecha de fraude y abuso puede surgir por patrones de facturación irregulares o informes de otros, incluidos su personal, competidores y pacientes. Cuando presenta una reclamación por servicios prestados a un beneficiario de Medicare o Medicaid, presenta una factura al Gobierno Federal y certifica que ha ganado el pago solicitado y que ha cumplido con los requisitos de facturación. Si sabía o debería haber sabido que el reclamo presentado era falso, entonces el intento de cobrar dinero no ganado constituye una violación. Un tipo común de reclamo falso es el «upcoding», que se refiere al uso de códigos de facturación que reflejan una enfermedad más grave de la que realmente existía o un tratamiento más costoso del que se proporcionó. Ejemplos adicionales de reclamos indebidos incluyen:

• facturación de servicios que usted no prestó;
• facturación de servicios que no fueron médicamente necesarios;
• facturación de servicios que fueron realizados por un empleado supervisado incorrectamente o no calificado;
• facturación de servicios que fueron realizados por un empleado que ha sido excluido de la participación en los programas federales de atención médica;
• facturación de servicios de tan baja calidad que prácticamente no tienen valor; y
• facturar por separado los servicios ya incluidos en una tarifa global, como facturar un servicio de evaluación y gestión
• el día después de la cirugía.

de Facturación Fraudulenta

• Un psiquiatra fue multado con 4 400,000 y excluido permanentemente de participar en los programas federales de atención médica por tergiversar que proporcionó sesiones de terapia que requerían 30 o 60 minutos de tiempo cara a cara con el paciente, cuando solo había proporcionado cheques de medicamentos por 15 minutos o menos. El psiquiatra también tergiversó que proporcionó sesiones de terapia cuando, de hecho, una persona sin licencia realizó las sesiones.
• Un dermatólogo fue sentenciado a 2 años de libertad condicional y 6 meses de confinamiento en el hogar y se le ordenó pagar 2 2.9 millones después de declararse culpable de un cargo de obstrucción de una investigación criminal de fraude en el cuidado de la salud. El dermatólogo admitidos a la falsificación de pruebas de laboratorio y la retroactividad cartas a los médicos de referencia para corroborar diagnósticos falsos para hacer la documentación parece que sus pacientes tenían Cubiertos condiciones cuando no lo hicieron.
• Un cardiólogo pagó al Gobierno 435.000 dólares y firmó un Acuerdo de Integridad de 5 años con la Oficina del Inspector General para resolver las alegaciones de que, a sabiendas, había presentado solicitudes de servicios de consulta que no estaban respaldadas por los registros médicos de los pacientes y no cumplían los criterios para una consulta. El médico también, presuntamente, a sabiendas presentado reclamos falsos para E&M servicios cuando ya había recibido el pago de tales servicios en relación con las reclamaciones anteriores para pruebas de tensión nuclear.
• Un endocrinólogo facturó las extracciones de sangre de rutina como extracciones de sangre de cuidados intensivos. Pagó 4 447,000 para resolver acusaciones de upcoding y otras violaciones de facturación.

Documentación del médico

Los médicos deben mantener registros médicos precisos y completos y documentación de los servicios que prestan. Los médicos también deben asegurarse de que las reclamaciones que presenten para el pago estén respaldadas por la documentación. Los programas de Medicare y Medicaid pueden revisar los registros médicos de los beneficiarios. Las buenas prácticas de documentación ayudan a garantizar que sus pacientes reciban la atención adecuada de usted y de otros proveedores que pueden confiar en sus registros para los historiales médicos anteriores de los pacientes. También le ayuda a abordar los desafíos planteados contra la integridad de sus facturas. Es posible que haya escuchado el dicho sobre litigios por negligencia: «Si no lo documentó, es lo mismo que si no lo hizo.»Lo mismo puede decirse de la facturación de Medicare y Medicaid.

Inscribirse como Proveedor de Medicare y Medicaid Con CMS

CMS es la agencia Federal que administra el programa de Medicare y supervisa los programas de Medicaid administrados por cada Estado. Para obtener un reembolso del Gobierno por los servicios prestados a los beneficiarios del programa federal de atención médica, usted debe::

1. Obtenga un Identificador Nacional de Proveedor (NPI). Un NPI es un identificador de salud único para los proveedores de atención médica. Puede solicitar su NPI en https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. Complete la Solicitud de Inscripción de Medicare correspondiente. Durante el proceso de inscripción, CMS recopila información para asegurarse de que usted está calificado y es elegible para inscribirse en el Programa de Medicare. La información sobre la inscripción de proveedores de Medicare está disponible en https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Complete su Solicitud de Inscripción en Medicaid específica del Estado. La información sobre la inscripción de proveedores de Medicaid está disponible en su agencia estatal de Medicaid.

Una vez que se convierta en proveedor de Medicare y/o Medicaid, usted es responsable de asegurarse de que las reclamaciones presentadas con su número sean verdaderas y correctas.

Autoridad de Prescripción

La Administración para el Control de Drogas (DEA) es una agencia del Departamento de Justicia responsable de hacer cumplir la Ley de Sustancias Controladas. Cuando se prepare para ingresar a la práctica, probablemente solicite un número de la DEA que lo autorice a escribir recetas para sustancias controladas. También solicitará su licencia médica estatal y cualquier credencial adicional que su Estado requiera para escribir recetas. Debe asegurarse de escribir recetas solo para fines legales.

de uso indebido de los Números de Proveedor Médico y de Prescripción

• Se ordenó a un médico que pagara 5 50,000 en restitución al Gobierno por indicar falsamente en su solicitud de número de proveedor que estaba dirigiendo su propia práctica cuando, de hecho, un neurofisiólogo estaba operando la práctica y pagando al médico un salario por el uso de su número.
• Un médico osteopático fue condenado a 10 años de prisión y a pagar 7 dólares.9 millones en restitución después de que aceptó pagos en efectivo por firmar recetas preimpresas y Certificados de Necesidad Médica para sillas de ruedas motorizadas para beneficiarios que nunca examinó. Más de 60 compañías de DME recibieron pagos de Medicare y Medicaid basados en sus recetas fraudulentas.



• Un médico de medicina interna se declaró culpable de fraude de Medicare y de conspiración para dispensar oxicodona, morfina, hidrocodona y alprazolam. El médico permitió a los empleados no autorizados y no médicos de su centro de dolor recetar medicamentos utilizando sus formularios de prescripción en blanco firmados previamente. Las recetas se emitieron a su nombre sin exámenes físicos adecuados, diagnósticos adecuados o la consideración de opciones de tratamiento alternativas. Pagó restitution 317,000 en restitución al Gobierno.

Problemas de asignación en el Reembolso de Medicare

La mayoría de los médicos facturan a Medicare como proveedores participantes, lo que se conoce como «aceptar asignación».»Cada año, Medicare promulga una lista de tarifas que establece el reembolso para cada servicio médico. Una vez que los beneficiarios satisfacen su deducible anual, Medicare paga el 80 por ciento del monto de la tarifa fija y el beneficiario paga el 20 por ciento. Los proveedores participantes reciben el 80 por ciento del programa de Medicare directamente del programa de Medicare y facturan al beneficiario el 20 por ciento restante. Aceptar asignación significa que el médico acepta el pago de Medicare más cualquier copago o deducible que Medicare requiera que el paciente pague como el pago total de los servicios del médico y que el médico no solicitará ningún pago adicional (más allá del copago o deducible) del paciente. Los médicos participantes en Medicare no pueden facturar a los pacientes de Medicare servicios adicionales que ya están cubiertos por Medicare. Hacerlo es una violación del acuerdo de asignación de un médico y puede dar lugar a sanciones.

La segunda forma, menos común, de obtener el reembolso de Medicare es facturar como proveedor no participante. Los proveedores no participantes no reciben pagos directos del programa de Medicare. Más bien, facturan a sus pacientes y los pacientes buscan el reembolso de Medicare. Aunque los proveedores no participantes no están sujetos a las reglas de asignación, aún deben limitar el monto en dólares de sus cargos a los pacientes de Medicare. Por lo general, los proveedores no participantes no pueden cobrar a los beneficiarios de Medicare más del 15 por ciento en exceso del monto de la lista de tarifas de Medicare. Es ilegal cobrar a los pacientes más que el cargo límite establecido para los servicios médicos.

Es posible que vea anuncios que le ayuden a convertir su práctica en una práctica de» boutique»,» conserje «o» retenedor». Muchas de estas solicitudes prometen ayudarlo a trabajar menos, pero ganar más dinero. Si usted es un médico participante o no participante, no puede pedir a los pacientes de Medicare que paguen por segunda vez por servicios por los que Medicare ya ha pagado. Es legal cobrar a los pacientes por servicios que no están cubiertos por Medicare. Sin embargo, cobrar una «tarifa de acceso» o una «tarifa administrativa» que simplemente les permite obtener servicios cubiertos por Medicare de su consultorio constituye una doble facturación.