o foaie de parcurs pentru noi medici. Relațiile medicului cu plătitorii

în timpul rezidenței, probabil că nu vă concentrați pe cine plătește pentru îngrijirea pacienților. Odată ce începeți să practicați, este important să înțelegeți cine sunt plătitorii. Sistemul de sănătate din SUA se bazează foarte mult pe plătitorii terți și, prin urmare, pacienții dvs. nu sunt adesea cei care își plătesc majoritatea facturilor medicale. Plătitorii terți includ asigurătorii comerciali și guvernele federale și de Stat. Când guvernul Federal acoperă articole sau servicii prestate beneficiarilor Medicare și Medicaid, se aplică legile federale privind frauda și abuzul. Multe state au adoptat, de asemenea, legi similare care se aplică furnizării de îngrijiri în cadrul programelor finanțate de stat și pacienților cu plată privată. În consecință, trebuie să recunoașteți că problemele discutate aici se pot aplica îngrijirii tuturor pacienților asigurați.

codificare precisă și facturare

plătitorii au încredere în tine, ca medic, pentru a oferi îngrijire necesară, rentabilă și de calitate. Exercitați o influență semnificativă asupra serviciilor pe care le primesc pacienții dvs., controlați documentația care descrie serviciile pe care le-au primit efectiv, iar documentația dvs. servește drept bază pentru facturile trimise asigurătorilor pentru serviciile pe care le-ați furnizat. Plata de către Guvern a creanțelor se bazează, în general, exclusiv pe reprezentările dvs. în documentele de revendicare.

deoarece guvernul investește atât de multă încredere în medici pe front-end, Congresul a furnizat instrumente puternice de aplicare penală, civilă și administrativă pentru cazurile în care furnizorii lipsiți de scrupule abuzează de această încredere. Guvernul are capacități largi de a audita cererile și de a investiga furnizorii atunci când are un motiv să suspecteze frauda. Suspiciunea de fraudă și abuz poate fi ridicată prin modele de facturare neregulate sau rapoarte de la alții, inclusiv personalul, concurenții și pacienții. Când trimiteți o cerere pentru serviciile prestate pentru un Medicare sau Medicaid beneficiar, sunt depunerea unui proiect de lege cu guvernul Federal și care certifică faptul că ați câștigat plata solicitată și respectate cerințele de facturare. Dacă știați sau ar fi trebuit să știți că cererea depusă a fost falsă, atunci încercarea de a colecta bani neîncasați constituie o încălcare. Un tip comun de afirmație falsă este” upcoding”, care se referă la utilizarea codurilor de facturare care reflectă o boală mai severă decât a existat de fapt sau un tratament mai scump decât a fost furnizat. Exemple suplimentare de revendicări necorespunzătoare includ:

• facturarea pentru servicii pe care nu le-ați furnizat efectiv;
• facturarea pentru servicii care nu au fost necesare din punct de vedere medical;
• facturarea pentru servicii care au fost efectuate de un angajat supravegheat necorespunzător sau necalificat;
• facturarea pentru servicii care au fost efectuate de un angajat care a fost exclus de la participarea la programele federale de îngrijire a sănătății;
• facturarea pentru servicii; și
• facturarea separată pentru serviciile deja incluse într-o taxă globală, cum ar fi facturarea pentru un serviciu de evaluare și management
• a doua zi după operație.

de facturare frauduloasă

• un psihiatru a fost amendat cu 400.000 de dolari și a fost exclus definitiv de la participarea la programele federale de îngrijire a sănătății pentru că a prezentat greșit că a oferit sesiuni de terapie care necesită 30 sau 60 de minute de timp față în față cu pacientul, când a furnizat doar controale de medicamente timp de 15 minute sau mai puțin. Psihiatrul a denaturat, de asemenea, că a oferit sesiuni de terapie atunci când, de fapt, o persoană fără licență a condus sesiunile.
• un dermatolog a fost condamnat la 2 ani de probă și 6 luni de închisoare la domiciliu și a fost obligat să plătească 2,9 milioane de dolari după ce a pledat vinovat la un număr de obstrucționare a unei anchete penale privind frauda în domeniul sănătății. Dermatologul a recunoscut că a falsificat testele de laborator și a scris scrisori către medicii de trimitere pentru a justifica diagnostice false pentru a face ca documentația să pară că pacienții săi au avut afecțiuni medicale atunci când nu au făcut-o.
• un cardiolog a plătit guvernului 435.000 de dolari și a încheiat un Acord de integritate de 5 ani cu OIG pentru a soluționa acuzațiile că a depus cu bună știință cereri pentru servicii de consultare care nu erau susținute de dosarele medicale ale pacienților și nu îndeplineau criteriile pentru o consultare. De asemenea, se presupune că medicul a depus cu bună știință cereri false pentru serviciile E&M atunci când primise deja plata pentru astfel de servicii în legătură cu cererile anterioare de testare la stres nuclear.
• un endocrinolog a facturat sângele de rutină ca sânge de îngrijire critică. El a plătit 447.000 de dolari pentru a soluționa acuzațiile de upcoding și alte încălcări ale facturării.

documentația medicului

medicii trebuie să păstreze fișele medicale exacte și complete și documentația serviciilor pe care le oferă. De asemenea, medicii ar trebui să se asigure că cererile pe care le depun pentru plată sunt susținute de documentație. Programele Medicare și Medicaid pot revizui dosarele medicale ale beneficiarilor. Bunele practici de documentare vă ajută să vă asigurați că pacienții dvs. primesc îngrijiri adecvate de la dvs. și de la alți furnizori care se pot baza pe înregistrările dvs. pentru istoricul medical al pacienților. De asemenea, vă ajută să abordați provocările ridicate împotriva integrității facturilor dvs. Este posibil să fi auzit zicala cu privire la litigiile de malpraxis: „dacă nu ați documentat-o, este la fel ca și cum nu ați făcut-o.”Același lucru se poate spune pentru Medicare și Medicaid facturare.

înscrierea ca Medicare și Medicaid furnizor cu CMS

CMS este Agenția Federală care administrează programul Medicare și monitorizează programele Medicaid conduse de fiecare stat. Pentru a obține rambursarea de la guvern pentru serviciile furnizate beneficiarilor programului Federal de îngrijire a sănătății, trebuie să:

1. obțineți un identificator Național al furnizorului (NPI). Un NPI este un identificator unic de sănătate pentru furnizorii de servicii medicale. Puteți aplica pentru NPI la https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. completați cererea corespunzătoare de înscriere Medicare. În timpul procesului de înscriere, CMS colectează informații pentru a vă asigura că sunteți calificat și eligibil să vă înscrieți în programul Medicare. Informații despre înscrierea furnizorului Medicare sunt disponibile la https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. completați cererea dvs. de înscriere Medicaid specifică statului. Informații despre Medicaid furnizor de înscriere este disponibil de la Agenția de stat Medicaid.

odată ce ați devenit Medicare și/sau Medicaid furnizor, sunteți responsabil pentru asigurarea că cererile depuse sub numărul dvs. sunt adevărate și corecte.

Prescription Authority

Drug Enforcement Administration (DEA) este o agenție a Departamentului de Justiție responsabilă de aplicarea Legii privind substanțele controlate. Când vă pregătiți să intrați în practică, probabil că veți solicita un număr DEA care vă autorizează să scrieți rețete pentru substanțe controlate. De asemenea, veți solicita licența medicală de stat și orice acreditări suplimentare pe care statul dvs. le necesită pentru a scrie prescripții. Trebuie să vă asigurați că scrieți prescripții numai în scopuri legale.

de utilizare abuzivă a furnizorului de medic și a numerelor de prescripție

• un medic a fost obligat să plătească 50.000 de dolari în restituire Guvernului pentru că a indicat în mod fals pe cererea sa de număr de furnizor că își conducea propria practică când, de fapt, un neurofiziolog opera practica și plătea medicului un salariu pentru utilizarea numărului său.
• un medic osteopat a fost condamnat la 10 ani de închisoare și a fost obligat să plătească 7 dolari.9 milioane în restituire după ce a acceptat plăți în numerar pentru semnarea rețetelor preimprimate și a certificatelor de necesitate medicală pentru scaunele cu rotile motorizate pentru beneficiarii pe care nu i-a examinat niciodată. Peste 60 de companii DME au primit plăți Medicare și Medicaid pe baza prescripțiilor sale frauduloase.



• un medic de Medicină Internă a pledat vinovat de fraudă Medicare și de conspirație pentru a elibera oxicodonă, morfină, hidrocodonă și alprazolam. Medicul a permis angajaților neautorizați și non-medicali de la centrul său de durere să prescrie medicamente folosind formularele sale de prescripție necompletate pre-semnate. Prescripțiile au fost emise în numele său fără examene fizice adecvate, diagnostice adecvate sau luarea în considerare a opțiunilor alternative de tratament. El a plătit 317.000 de dolari în restituire Guvernului.

probleme de atribuire în Medicare rambursare

majoritatea medicilor bill Medicare ca furnizori participanți, care este menționată ca „acceptarea cesiune.”În fiecare an, Medicare promulgă un program de taxe care stabilește rambursarea pentru fiecare serviciu de medic. Odată ce beneficiarii își satisfac deductibilul anual, Medicare plătește 80 la sută din suma programului de taxe, iar beneficiarul plătește 20 la sută. Furnizorii participanți primesc 80% din programul Medicare direct din programul Medicare și facturează beneficiarul pentru restul de 20%. Acceptarea cesiune înseamnă că medicul acceptă plata Medicare plus orice copayment sau deductibile Medicare cere pacientului să plătească ca plata integrală pentru serviciile medicului și că medicul nu va solicita nici o plată suplimentară (dincolo de copayment sau deductibile) de la pacient. Medicii participanți la Medicare nu pot factura pacienții Medicare în plus pentru serviciile care sunt deja acoperite de Medicare. Acest lucru este o încălcare a Acordului de atribuire a unui medic și poate duce la sancțiuni.

al doilea, mai puțin frecvente, Mod de a obține Medicare rambursare este de a factura ca un furnizor neparticipant. Furnizorii neparticipanți nu primesc plăți directe din programul Medicare. Mai degrabă, își facturează pacienții și pacienții solicită rambursarea de la Medicare. Deși furnizorii neparticipanți nu sunt supuși regulilor de atribuire, aceștia trebuie să limiteze suma în dolari a taxelor lor la pacienții Medicare. În general, furnizorii neparticipanți nu pot percepe beneficiarilor Medicare mai mult de 15% peste suma programului de taxe Medicare. Este ilegal să taxezi pacienții mai mult decât taxa limitativă stabilită pentru serviciile medicilor.

este posibil să vedeți reclame care vă ajută să vă convertiți practica într-o practică „boutique”, „concierge” sau „retainer”. Multe astfel de solicitări promit să vă ajute să lucrați mai puțin, dar să câștigați mai mulți bani. Dacă sunteți un medic participant sau neparticipant, este posibil să nu cereți pacienților Medicare să plătească a doua oară pentru serviciile pentru care Medicare a plătit deja. Este legal să taxați pacienții pentru servicii care nu sunt acoperite de Medicare. Cu toate acestea, perceperea unei „taxe de acces” sau „taxe administrative” care le permite pur și simplu să obțină servicii acoperite de Medicare din practica dvs. constituie o dublă facturare.