a Roadmap for New Physicianssi. Orvosi kapcsolatok a fizetőkkel

a rezidencia alatt valószínűleg nem arra koncentrál, hogy ki fizeti a betegek gondozását. Miután elkezdte gyakorolni, fontos megérteni, hogy kik a fizetők. Az Egyesült Államok egészségügyi rendszere nagymértékben támaszkodik harmadik fél fizetőire, ezért a betegek gyakran nem azok, akik orvosi számláik nagy részét fizetik. A harmadik fél fizetői közé tartoznak a kereskedelmi biztosítók, valamint a szövetségi és az állami kormányok. Amikor a szövetségi kormány a Medicare és a Medicaid kedvezményezettjeinek nyújtott tételekre vagy szolgáltatásokra vonatkozik, a szövetségi csalási és visszaélési törvények érvényesek. Számos állam hasonló törvényeket fogadott el, amelyek az államilag finanszírozott programok keretében nyújtott ellátásokra és a magánfizetésű betegekre vonatkoznak. Következésképpen fel kell ismernie, hogy az itt tárgyalt kérdések az összes biztosított beteg gondozására vonatkozhatnak.

pontos kódolás és számlázás

a fizetők bíznak benne, hogy orvosként biztosítja a szükséges, költséghatékony és minőségi ellátást. Jelentős befolyást gyakorol arra, hogy betegei milyen szolgáltatásokat kapnak, ellenőrzi a dokumentációt, amely leírja, hogy valójában milyen szolgáltatásokat kaptak, és dokumentációja alapul szolgál a biztosítóknak az Ön által nyújtott szolgáltatásokért küldött számlákhoz. A kormány követeléseinek kifizetése általában kizárólag az Ön követelésekkel kapcsolatos dokumentumokban szereplő nyilatkozatain alapul.

mivel a kormány olyan sok bizalmat fektet az orvosokba a fronton, a Kongresszus hatékony büntetőjogi, polgári és közigazgatási végrehajtási eszközöket biztosított olyan esetekben, amikor a gátlástalan szolgáltatók visszaélnek ezzel a bizalommal. A kormány széles körű képességekkel rendelkezik a követelések ellenőrzésére és a szolgáltatók kivizsgálására, ha oka van csalás gyanújára. A csalás és visszaélés gyanúját a szabálytalan számlázási minták vagy másoktól származó jelentések kelthetik, beleértve az alkalmazottakat, a versenytársakat és a betegeket. Amikor egy Medicare vagy Medicaid kedvezményezett számára nyújtott szolgáltatásokra vonatkozó igényt nyújt be, számlát nyújt be a szövetségi kormányhoz, és igazolja, hogy megszerezte a kért fizetést, és eleget tett a számlázási követelményeknek. Ha tudta vagy tudnia kellett volna, hogy a benyújtott követelés hamis, akkor a meg nem keresett pénz beszedésének kísérlete jogsértést jelent. A hamis állítások általános típusa az” upcoding”, amely olyan számlázási kódok használatára utal, amelyek a ténylegesen létezettnél súlyosabb betegséget vagy a biztosítottnál drágább kezelést tükrözik. A helytelen állítások további példái a következők:

• olyan szolgáltatások számlázása, amelyeket valójában nem nyújtott;
• olyan szolgáltatások számlázása, amelyek orvosilag nem szükségesek;
• olyan szolgáltatások számlázása, amelyeket nem megfelelően felügyelt vagy képzetlen alkalmazott végzett;
• olyan szolgáltatások számlázása, amelyeket olyan alkalmazott teljesített, akit kizártak a szövetségi egészségügyi programokban való részvételből;
• olyan alacsony minőségű szolgáltatások számlázása, amelyek gyakorlatilag értéktelenek; és
• külön számlázás a globális díjban már szereplő szolgáltatásokért, mint például a
• értékelési és kezelési szolgáltatás számlázása a műtét utáni napon.

csalárd számlázás

• a pszichiátert 400 000 dollár pénzbírsággal sújtották, és véglegesen kizárták a szövetségi egészségügyi programokban való részvételből, mert tévesen állította, hogy 30 vagy 60 perc személyes személyes időt igénylő terápiás foglalkozásokat nyújtott a beteggel, amikor csak gyógyszeres ellenőrzéseket nyújtott 15 percig vagy annál rövidebb ideig. A pszichiáter azt is tévesen állította, hogy terápiás foglalkozásokat tartott, amikor valójában egy nem engedéllyel rendelkező személy vezette az üléseket.
• egy bőrgyógyászt 2 év próbaidőre és 6 hónap otthoni elzárásra ítéltek, és 2,9 millió dollár megfizetésére kötelezték, miután bűnösnek vallotta magát egy bűnügyi egészségügyi csalás nyomozásának akadályozásában. A bőrgyógyász beismerte, hogy meghamisította a laboratóriumi teszteket, és visszadátumozta a leveleket a beutaló orvosoknak, hogy alátámasszák a hamis diagnózisokat, hogy a dokumentáció úgy tűnjön, hogy betegei gyógyíthatatlan állapotban voltak, amikor nem.
• egy kardiológus 435 000 dollárt fizetett a kormánynak, és 5 éves integritási megállapodást kötött az OIG-vel, hogy rendezze azokat az állításokat, amelyek szerint tudatosan nyújtott be olyan konzultációs szolgáltatásokat, amelyeket a beteg orvosi nyilvántartása nem támogatott, és nem felelt meg a konzultáció kritériumainak. Az orvos állítólag tudatosan hamis állításokat nyújtott be az e&M Szolgáltatásokra vonatkozóan, amikor az ilyen szolgáltatásokért már kapott fizetést a nukleáris stressz tesztelésére vonatkozó korábbi igényekkel kapcsolatban.
• egy endokrinológus számlázott rutin vérvétel, mint a kritikus ellátás vérvétel. 447 000 dollárt fizetett, hogy rendezze az upcoding és egyéb számlázási jogsértések vádjait.

orvosi dokumentáció

az orvosoknak pontos és teljes körű orvosi nyilvántartást és dokumentációt kell vezetniük az általuk nyújtott szolgáltatásokról. Az orvosoknak gondoskodniuk kell arról is, hogy a kifizetésre benyújtott igényeket a dokumentáció támasztja alá. A Medicare és a Medicaid programok felülvizsgálhatják a kedvezményezettek orvosi nyilvántartásait. A helyes dokumentációs gyakorlat segít biztosítani, hogy betegei megfelelő ellátást kapjanak Öntől és más szolgáltatóktól, akik támaszkodhatnak a betegek korábbi kórtörténetére vonatkozó nyilvántartásaira. Segít a számlák integritása ellen felvetett kihívások kezelésében is. Lehet, hogy hallotta a műhiba-perekkel kapcsolatos mondást: “Ha nem dokumentálta, akkor ugyanaz, mintha nem tette volna meg.”Ugyanez mondható el a Medicare és a Medicaid számlázásról.

beiratkozott a Medicare és a Medicaid Szolgáltató CMS

CMS a Szövetségi Ügynökség, amely kezeli a Medicare program és figyelemmel kíséri a Medicaid programok által működtetett minden állam. A Szövetségi Egészségügyi Program kedvezményezettjeinek nyújtott szolgáltatások megtérítésének megszerzése a kormánytól, neked kell:

1. szerezzen be egy nemzeti szolgáltatói azonosítót (NPI). Az NPI egy egyedi egészségügyi azonosító az egészségügyi szolgáltatók számára. Az NPI-re https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.docímen lehet pályázni.
2. töltse ki a megfelelő Medicare beiratkozási kérelmet. A beiratkozási folyamat során a CMS információkat gyűjt annak biztosítása érdekében, hogy Ön képzett és jogosult legyen a Medicare programba való beiratkozásra. A Medicare szolgáltató beiratkozásával kapcsolatos információk a https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/címen érhetők el.
3. töltse ki az állam-specifikus Medicaid beiratkozási kérelmet. A Medicaid szolgáltató beiratkozásával kapcsolatos információk az állami Medicaid ügynökségtől érhetők el.

miután Medicare és/vagy Medicaid szolgáltatóvá vált, Ön felelős annak biztosításáért, hogy az ön száma alatt benyújtott állítások igazak és helyesek legyenek.

vényköteles Hatóság

a Drug Enforcement Administration (DEA) az Igazságügyi Minisztérium ügynöksége, amely az ellenőrzött anyagokról szóló törvény végrehajtásáért felelős. Amikor felkészül a gyakorlatba való belépésre, valószínűleg dea-számot fog kérni, amely felhatalmazza Önt arra, hogy recepteket írjon a szabályozott anyagokra. Ön is alkalmazni fogja az állami orvosi engedélyt és minden további hitelesítő adatot, amelyet az állam megkövetel, hogy recepteket írjon. Biztosítania kell, hogy recepteket csak törvényes célokra írjon.

az orvos-Szolgáltató és a Receptszámok visszaélése

• egy orvost arra köteleztek, hogy fizessen 50 000 dollár kárpótlást a kormánynak, mert hamisan jelezte a Szolgáltató számának kérelmében, hogy saját praxisát működteti, miközben valójában egy neurofiziológus működtette a praxist, és fizetést fizetett az orvosnak a szám használatáért.
• egy oszteopátiás orvost 10 év börtönre ítéltek, és 7 dollár fizetésére kötelezték.9 millió kárpótlás, miután elfogadta a készpénzes kifizetéseket az előre nyomtatott receptek és a motoros kerekes székek orvosi szükségességének igazolására olyan kedvezményezettek számára, akiket soha nem vizsgált meg. Több mint 60 DME vállalat kapott Medicare és Medicaid kifizetéseket csalárd receptjei alapján.



• egy belgyógyászati orvos bűnösnek vallotta magát a Medicare csalásában és az oxikodon, morfin, hidrokodon és alprazolám kiadására irányuló összeesküvésben. Az orvos megengedte a fájdalomközpontjában illetéktelen és nem orvosi alkalmazottaknak, hogy gyógyszereket írjanak fel előre aláírt üres receptlapjaival. Az ő nevében recepteket adtak ki megfelelő fizikai vizsgák nélkül, megfelelő diagnózisok, vagy az alternatív kezelési lehetőségek mérlegelése. 317 000 dollárt fizetett kárpótlásként a kormánynak.

hozzárendelési kérdések a Medicare Visszatérítésében

a legtöbb orvos a Medicare-t mint részt vevő szolgáltatót számlázza, amelyet “megbízás elfogadásának” neveznek.”A Medicare minden évben díjszabást hirdet ki, amely meghatározza az egyes orvosszolgáltatások visszatérítését. Miután a kedvezményezettek kielégítik éves levonható összegüket, a Medicare a díjcsomag összegének 80% – át, a kedvezményezett pedig 20% – át fizeti. A résztvevő szolgáltatók a Medicare program 80 százalékát közvetlenül a Medicare programból kapják, és a fennmaradó 20 százalékot számlázzák a kedvezményezettnek. Elfogadó megbízás azt jelenti, hogy az orvos elfogadja a Medicare fizetési plusz minden copayment vagy levonható Medicare megköveteli a beteg fizetni, mint a teljes kifizetés az orvos szolgáltatások, és hogy az orvos nem kér semmilyen extra fizetés (túl a copayment vagy levonható) a beteg. A Medicare-ben részt vevő orvosok nem számlázhatják ki a Medicare-betegeket a Medicare által már lefedett szolgáltatásokért. Ez az orvos megbízási megállapodásának megsértését jelenti, és büntetésekhez vezethet.

a Medicare visszatérítésének második, kevésbé gyakori módja a nem részt vevő szolgáltatóként történő számlázás. A nem részt vevő szolgáltatók nem kapnak közvetlen kifizetést a Medicare programból. Inkább számlázzák a betegeiket, és a betegek visszatérítést kérnek a Medicare-től. Bár a nem részt vevő szolgáltatókra nem vonatkoznak a hozzárendelési szabályok, továbbra is korlátozniuk kell díjaik dollárösszegét a Medicare betegekre. Általában, a nem részt vevő szolgáltatók nem számolhatnak fel többet a Medicare kedvezményezettjeinek 15 százaléka meghaladja a Medicare díjtáblázatának összegét. Ez illegális díjat a betegek több, mint a korlátozó díj megállapított orvosok szolgáltatások.

láthat olyan hirdetéseket, amelyek segítenek abban, hogy gyakorlatát “butikká” alakítsa, “” concierge, “vagy” megtartó ” gyakorlat. Sok ilyen felkérés megígéri, hogy segít kevesebbet dolgozni, mégis több pénzt keresni. Ha Ön részt vevő vagy nem részt vevő orvos, akkor nem kérheti a Medicare-betegeket, hogy fizessenek másodszor olyan szolgáltatásokért, amelyekért a Medicare már fizetett. Törvényes a betegek felszámítása olyan szolgáltatásokért, amelyekre a Medicare nem terjed ki. Azonban a “hozzáférési díj” vagy “adminisztratív díj” felszámítása, amely egyszerűen lehetővé teszi számukra, hogy a Medicare által lefedett szolgáltatásokat a gyakorlatból szerezzék be, kettős számlázást jelent.