Mapa Drogowa dla nowych lekarzy. Relacje lekarzy z płatnikami

podczas pobytu prawdopodobnie nie jesteś skupiony na tym, kto płaci za opiekę nad pacjentami. Kiedy zaczniesz ćwiczyć, ważne jest, aby zrozumieć, kim są płatnicy. Amerykański system opieki zdrowotnej opiera się w dużej mierze na płatnikach zewnętrznych, a zatem pacjenci często nie są tymi, którzy płacą większość swoich rachunków medycznych. Płatnikami zewnętrznymi są ubezpieczyciele komercyjni oraz rządy federalne i Stanowe. Gdy rząd federalny obejmuje przedmioty lub usługi świadczone na rzecz beneficjentów Medicare i Medicaid, zastosowanie mają federalne przepisy dotyczące oszustw i nadużyć. Wiele stanów przyjęło również podobne przepisy, które mają zastosowanie do świadczenia opieki w ramach programów finansowanych przez państwo i prywatnych pacjentów. W związku z tym, należy uznać, że kwestie omawiane tutaj mogą mieć zastosowanie do opieki nad wszystkimi ubezpieczonymi pacjentami.

dokładne kodowanie i fakturowanie

płatnicy ufają ci, jako lekarzowi, w zapewnieniu niezbędnej, opłacalnej i wysokiej jakości opieki. Wywierasz znaczący wpływ na to, jakie usługi otrzymują twoi pacjenci, kontrolujesz dokumentację opisującą, jakie usługi faktycznie otrzymali, a Twoja dokumentacja służy jako podstawa rachunków wysyłanych do ubezpieczycieli za świadczone przez Ciebie usługi. Rządowa wypłata roszczeń jest zasadniczo oparta wyłącznie na Twoich oświadczeniach w dokumentach dotyczących roszczeń.

ponieważ rząd inwestuje tak duże zaufanie w lekarzy na froncie, Kongres zapewnił potężne narzędzia karne, cywilne i administracyjne w przypadkach, gdy pozbawieni skrupułów dostawcy nadużywają tego zaufania. Rząd ma szerokie możliwości kontroli roszczeń i dochodzenia dostawców, gdy ma powód do podejrzenia oszustwa. Podejrzenie oszustwa i nadużyć może być podniesione przez nieregularne wzorce rozliczeń lub raporty od innych osób, w tym pracowników, konkurentów i pacjentów. Po złożeniu wniosku o świadczenie usług świadczonych na rzecz beneficjenta Medicare lub Medicaid, składasz rachunek z rządem federalnym i poświadczasz, że uzyskałeś żądaną płatność i spełniłeś wymagania dotyczące fakturowania. Jeśli wiedziałeś lub powinieneś wiedzieć, że złożone roszczenie jest fałszywe,próba zebrania niezarobkowych pieniędzy stanowi naruszenie. Powszechnym rodzajem fałszywego twierdzenia jest” upcoding”, który odnosi się do używania kodów rozliczeniowych, które odzwierciedlają poważniejszą chorobę niż faktycznie istniała lub droższe leczenie niż zostało dostarczone. Dodatkowe przykłady niewłaściwych roszczeń obejmują:

• fakturowanie za usługi, których faktycznie nie świadczyłeś;
• fakturowanie za usługi, które nie były konieczne medycznie;
• fakturowanie za usługi, które zostały wykonane przez niewłaściwie nadzorowanego lub niewykwalifikowanego pracownika;
• fakturowanie za usługi, które zostały wykonane przez pracownika, który został wykluczony z udziału w federalnych programach zdrowotnych;
• fakturowanie za usługi tak niskiej jakości, że są praktycznie bezużyteczne; i
• rozliczanie osobno za usługi już objęte opłatą globalną, jak rozliczanie za usługę oceny i zarządzania
• dzień po operacji.

z fałszywych Rachunków

• psychiatra został ukarany grzywną w wysokości $ 400,000 i na stałe wykluczony z udziału w federalnych programach opieki zdrowotnej za fałszywe twierdzenie, że zapewniał sesje terapeutyczne wymagające 30 lub 60 minut spotkania twarzą w twarz z pacjentem, gdy zapewniał tylko kontrole leków przez 15 minut lub mniej. Psychiatra również błędnie przedstawił, że zapewniał sesje terapeutyczne, podczas gdy w rzeczywistości sesje prowadziła osoba nieposiadająca licencji.
• dermatolog został skazany na 2 lata w zawieszeniu i 6 miesięcy więzienia w domu i nakazał zapłacić 2,9 miliona dolarów po tym, jak przyznał się do jednego zarzutu utrudniania śledztwa w sprawie oszustw w zakresie ochrony zdrowia. Dermatolog przyznał się do fałszowania badań laboratoryjnych i wystawiania listów skierowanych do lekarzy w celu uzasadnienia fałszywych diagnoz, aby z dokumentacji wynikało, że jego pacjenci mieli schorzenia medyczne, gdy ich nie mieli.
• kardiolog zapłacił rządowi $435,000 i zawarł 5-letnią umowę z OIG w celu rozstrzygnięcia zarzutów, że świadomie zgłosił roszczenia do usług konsultacyjnych, które nie były poparte dokumentami medycznymi pacjentów i nie spełniały kryteriów konsultacji. Lekarz rzekomo świadomie złożył również fałszywe wnioski o świadczenie usług E&M, gdy otrzymał już zapłatę za takie usługi w związku z wcześniejszymi wnioskami o przeprowadzenie testów warunków skrajnych w obiektach jądrowych.
• endokrynolog rozliczał rutynowe pobranie krwi jako pobranie krwi w krytycznej opiece. Zapłacił $447,000 do rozliczenia zarzutów upcoding i innych naruszeń rozliczeniowych.

dokumentacja lekarska

lekarze powinni prowadzić dokładną i kompletną dokumentację medyczną oraz dokumentację świadczonych usług. Lekarze powinni również upewnić się, że roszczenia, które zgłaszają do zapłaty, są poparte dokumentacją. Programy Medicare i Medicaid mogą przeglądać dokumentację medyczną beneficjentów. Dobra praktyka dokumentacyjna pomaga zapewnić pacjentom odpowiednią opiekę od Ciebie i innych dostawców, którzy mogą polegać na Twojej dokumentacji w zakresie przeszłości medycznej pacjentów. Pomaga również w rozwiązywaniu problemów związanych z integralnością rachunków. Być może słyszałeś powiedzenie dotyczące postępowania sądowego w sprawach o nadużycia: „jeśli nie udokumentowałeś tego, to tak samo, jakbyś tego nie zrobił.”To samo można powiedzieć o Medicare i Medicaid billing.

zapisanie się jako dostawca Medicare i Medicaid z CMS

CMS to agencja federalna, która administruje programem Medicare i monitoruje programy Medicaid prowadzone przez każdy stan. Aby uzyskać zwrot od rządu za usługi świadczone na rzecz beneficjentów federalnego programu opieki zdrowotnej, musisz:

1. uzyskaj Krajowy identyfikator dostawcy (NPI). NPI jest unikalnym identyfikatorem zdrowia dla pracowników służby zdrowia. Możesz ubiegać się o NPI pod adresem https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. wypełnij odpowiedni wniosek o rejestrację w Medicare. Podczas procesu rejestracji, CMS zbiera informacje, aby upewnić się, że jesteś kwalifikowany i uprawniony do zapisania się do programu Medicare. Informacje na temat rejestracji dostawców usług Medicare są dostępne pod adresem https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Wypełnij wniosek o rejestrację w Medicaid. Informacje na temat rejestracji dostawcy Medicaid są dostępne w Państwowej Agencji Medicaid.

gdy zostaniesz dostawcą Medicare i / lub Medicaid, jesteś odpowiedzialny za zapewnienie, że roszczenia złożone pod Twoim numerem są prawdziwe i poprawne.

Prescription Authority

Drug Enforcement Administration (DEA) jest Agencją Departamentu Sprawiedliwości odpowiedzialną za egzekwowanie ustawy o substancjach kontrolowanych. Kiedy przygotowujesz się do wejścia do praktyki, prawdopodobnie będziesz ubiegać się o numer DEA, który upoważnia cię do pisania recept na substancje kontrolowane. Będziesz również ubiegać się o stanową licencję medyczną i wszelkie dodatkowe poświadczenia, których wymaga twój stan, aby napisać recepty. Musisz upewnić się, że wypisujesz recepty tylko w celach zgodnych z prawem.

o nadużyciu numeru dostawcy i recepty lekarza

• lekarzowi nakazano zapłacić 50 000 dolarów w zamian za fałszywe wskazanie na swoim wniosku o numer dostawcy, że prowadzi własną praktykę, gdy w rzeczywistości neurofizjolog prowadził praktykę i płacił lekarzowi pensję za użycie jego numeru.
• lekarz osteopatyczny został skazany na 10 lat więzienia i nakazał zapłacić 7 dolarów.9 milionów w restytucji po tym, jak przyjęła płatności gotówkowe za podpisanie wcześniej wydrukowanych recept i zaświadczeń o konieczności medycznej dla zmotoryzowanych wózków inwalidzkich dla beneficjentów, których nigdy nie zbadała. Ponad 60 firm DME otrzymało płatności Medicare i Medicaid na podstawie jej fałszywych recept.



• lekarz medycyny wewnętrznej przyznał się do oszustwa Medicare i spisku w celu wydania oksykodonu, morfiny, hydrokodonu i alprazolamu. Lekarz pozwolił nieautoryzowanym i niemedycznym pracownikom swojego centrum bólu na przepisywanie leków za pomocą wcześniej podpisanych blankietów recept. Recepty wydawane były na jego nazwisko bez odpowiednich badań fizycznych, właściwej diagnozy lub rozważenia alternatywnych opcji leczenia. Zapłacił rządowi 317 tysięcy dolarów zadośćuczynienia.

problemy z przypisaniem w refundacji Medicare

większość lekarzy wystawia rachunek Medicare jako dostawcy uczestniczący, co jest określane jako „przyjmowanie cesji.”Każdego roku Medicare promulguje harmonogram opłat ustalający zwrot kosztów każdej usługi lekarskiej. Gdy beneficjenci spełniają swoje roczne odliczenie, Medicare płaci 80 procent kwoty harmonogramu opłat, a beneficjent płaci 20 procent. Dostawcy uczestniczący otrzymują 80 procent programu Medicare bezpośrednio z programu Medicare i obciążają beneficjenta za pozostałe 20 procent. Przyjęcie cesji oznacza, że lekarz akceptuje płatność Medicare plus jakąkolwiek płatność lub odliczenie Medicare wymaga od pacjenta zapłaty jako pełnej płatności za usługi lekarza i że lekarz nie będzie żądał od pacjenta żadnych dodatkowych płatności (poza opłatą lub odliczeniem). Lekarze biorący udział w Medicare nie mogą pobierać dodatkowych opłat od pacjentów Medicare za usługi, które są już objęte Medicare. Jest to naruszenie umowy zlecenia lekarza i może prowadzić do kar.

drugim, mniej powszechnym sposobem uzyskania zwrotu kosztów opieki medycznej jest wystawianie rachunków jako dostawca nie uczestniczący. Nieuczestniczący dostawcy nie otrzymują bezpośrednich płatności z programu Medicare. Zamiast tego rozliczają swoich pacjentów, a pacjenci domagają się zwrotu z Medicare. Chociaż dostawcy nieuczestniczący w programie nie podlegają zasadom przydzielania, nadal muszą ograniczyć kwotę swoich opłat w dolarach do pacjentów Medicare. Ogólnie rzecz biorąc, nieuczestniczący dostawcy nie mogą pobierać od beneficjentów Medicare więcej niż 15 procent powyżej kwoty harmonogramu opłat Medicare. Nielegalne jest naliczanie pacjentom wyższych opłat niż opłata ograniczająca ustalona dla usług lekarskich.

możesz zobaczyć reklamy oferujące pomoc w przekształceniu praktyki w praktykę” boutique”,” concierge „lub” retainer”. Wiele takich ofert obiecuje, że pomoże Ci pracować mniej, a jednocześnie zarobić więcej pieniędzy. Jeśli jesteś lekarzem uczestniczącym lub nieuczestniczącym, nie możesz żądać od pacjentów Medicare zapłaty po raz drugi za usługi, za które Medicare już zapłacił. Legalne jest obciążanie pacjentów za usługi, które nie są objęte Medicare. Jednak pobranie „opłaty dostępowej” lub „opłaty administracyjnej”, która po prostu pozwala im uzyskać usługi objęte Medicare z twojej praktyki, stanowi podwójne rozliczanie.