Une feuille de route pour les nouveaux médecins. Relations entre les médecins et les payeurs

Pendant la résidence, vous ne vous concentrez probablement pas sur qui paie les soins de vos patients. Une fois que vous commencez à pratiquer, il est important de comprendre qui sont les payeurs. Le système de santé américain dépend fortement des tiers payeurs et, par conséquent, vos patients ne sont souvent pas ceux qui paient la plupart de leurs factures médicales. Les tiers payeurs comprennent les assureurs commerciaux et les gouvernements fédéral et des États. Lorsque le gouvernement fédéral couvre des articles ou des services rendus aux bénéficiaires de Medicare et Medicaid, les lois fédérales sur la fraude et les abus s’appliquent. De nombreux États ont également adopté des lois similaires qui s’appliquent à votre prestation de soins dans le cadre de programmes financés par l’État et aux patients payés par le privé. Par conséquent, vous devez reconnaître que les questions abordées ici peuvent s’appliquer à vos soins de tous les patients assurés.

Codage et facturation précis

Les payeurs vous font confiance, en tant que médecin, pour vous fournir des soins nécessaires, rentables et de qualité. Vous exercez une influence significative sur les services que vos patients reçoivent, vous contrôlez la documentation décrivant les services qu’ils ont réellement reçus et votre documentation sert de base aux factures envoyées aux assureurs pour les services que vous avez fournis. Le paiement des réclamations par le gouvernement est généralement basé uniquement sur vos déclarations dans les documents de réclamation.

Parce que le gouvernement investit tellement de confiance dans les médecins sur le front, le Congrès a fourni de puissants outils d’application pénale, civile et administrative pour les cas où des fournisseurs sans scrupules abusent de cette confiance. Le gouvernement dispose de vastes capacités pour vérifier les réclamations et enquêter sur les fournisseurs lorsqu’il a des raisons de soupçonner une fraude. Des soupçons de fraude et d’abus peuvent être soulevés par des modèles de facturation irréguliers ou des rapports d’autres personnes, y compris votre personnel, vos concurrents et vos patients. Lorsque vous soumettez une réclamation pour des services rendus pour un bénéficiaire de Medicare ou Medicaid, vous déposez une facture auprès du gouvernement fédéral et certifiez que vous avez gagné le paiement demandé et que vous vous êtes conformé aux exigences de facturation. Si vous saviez ou auriez dû savoir que la réclamation soumise était fausse, la tentative de collecter de l’argent non gagné constitue une violation. Un type courant de fausse réclamation est le « upcoding », qui fait référence à l’utilisation de codes de facturation qui reflètent une maladie plus grave qu’elle n’existait réellement ou un traitement plus coûteux que celui qui a été fourni. D’autres exemples de réclamations abusives incluent:

• facturation pour des services que vous n’avez pas réellement rendus;
• facturation pour des services qui n’étaient pas médicalement nécessaires;
• facturation pour des services qui ont été exécutés par un employé mal supervisé ou non qualifié;
• facturation pour des services qui ont été exécutés par un employé qui a été exclu de la participation aux programmes de soins de santé fédéraux;
• facturation pour des services de si mauvaise qualité qu’ils sont pratiquement sans valeur; et
• facturant séparément les services déjà inclus dans une redevance globale, comme la facturation d’un service d’évaluation et de gestion
• le lendemain de la chirurgie.

de facturation frauduleuse

• Un psychiatre a été condamné à une amende de 400 000 $ et exclu définitivement de participer aux programmes de soins de santé fédéraux pour avoir fait une fausse déclaration selon laquelle il avait fourni des séances de thérapie nécessitant 30 ou 60 minutes de temps en face à face avec le patient, alors qu’il n’avait fourni que des contrôles de médicaments pendant 15 minutes ou moins. Le psychiatre a également fait une fausse déclaration selon laquelle il donnait des séances de thérapie alors qu’en fait, c’était une personne non autorisée qui menait les séances.
• Un dermatologue a été condamné à 2 ans de probation et à 6 mois de détention à domicile et condamné à payer 2,9 millions de dollars après avoir plaidé coupable à un chef d’entrave à une enquête criminelle sur la fraude en matière de soins de santé. Le dermatologue a admis avoir falsifié des tests de laboratoire et antidaté des lettres aux médecins référents pour justifier de faux diagnostics afin de faire apparaître la documentation selon laquelle ses patients avaient des affections récupérées par des médicaments alors qu’ils ne l’avaient pas fait.
• Un cardiologue a payé au gouvernement 435 000 $ et a conclu une entente d’intégrité de 5 ans avec le Bureau de l’intégrité pour régler les allégations selon lesquelles il aurait sciemment présenté des demandes de services de consultation qui n’étaient pas étayées par les dossiers médicaux des patients et ne répondaient pas aux critères d’une consultation. Le médecin aurait également présenté sciemment de fausses demandes pour des services E& M alors qu’il avait déjà reçu un paiement pour de tels services dans le cadre de demandes antérieures pour des essais de résistance nucléaire.
• Un endocrinologue a facturé les prises de sang de routine comme des prises de sang en soins intensifs. Il a payé 447 000 $ pour régler des allégations de surcodage et d’autres violations de facturation.

Documentation médicale

Les médecins doivent conserver des dossiers médicaux exacts et complets et des documents sur les services qu’ils fournissent. Les médecins doivent également s’assurer que les réclamations qu’ils soumettent pour paiement sont étayées par la documentation. Les programmes Medicare et Medicaid peuvent examiner les dossiers médicaux des bénéficiaires. De bonnes pratiques de documentation aident à s’assurer que vos patients reçoivent des soins appropriés de votre part et d’autres fournisseurs qui peuvent se fier à vos dossiers pour connaître les antécédents médicaux des patients. Il vous aide également à relever les défis soulevés contre l’intégrité de vos factures. Vous avez peut-être entendu le dicton concernant les litiges pour faute professionnelle: « Si vous ne l’avez pas documenté, c’est la même chose que si vous ne l’avez pas fait. »La même chose peut être dite pour la facturation Medicare et Medicaid.

S’inscrire en tant que fournisseur Medicare et Medicaid Auprès de CMS

CMS est l’agence fédérale qui administre le programme Medicare et surveille les programmes Medicaid gérés par chaque État. Pour obtenir un remboursement du gouvernement pour les services fournis aux bénéficiaires du programme fédéral de soins de santé, vous devez ::

1. Obtenir un Identifiant National de fournisseur (NPI). Un IPN est un identifiant de santé unique pour les fournisseurs de soins de santé. Vous pouvez demander votre NPI au https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.
2. Remplissez la demande d’inscription à l’Assurance-maladie appropriée. Au cours du processus d’inscription, CMS recueille des informations pour s’assurer que vous êtes qualifié et éligible pour vous inscrire au programme Medicare. Des informations sur l’inscription du fournisseur d’assurance-maladie sont disponibles à https://www.cms.gov/MedicareProviderSupEnroll/.
3. Remplissez votre demande d’inscription Medicaid spécifique à l’État. Des informations sur l’inscription du fournisseur Medicaid sont disponibles auprès de votre agence Medicaid d’État.

Une fois que vous devenez un fournisseur d’assurance-maladie et / ou Medicaid, vous êtes responsable de vous assurer que les réclamations soumises sous votre numéro sont vraies et correctes.

Prescription Authority

La Drug Enforcement Administration (DEA) est un organisme du Ministère de la Justice chargé d’appliquer la Loi sur les substances réglementées. Lorsque vous vous préparez à entrer dans la pratique, vous demanderez probablement un numéro DEA qui vous autorise à rédiger des ordonnances pour des substances contrôlées. Vous demanderez également votre licence médicale d’État et toutes les informations d’identification supplémentaires dont votre État a besoin pour vous permettre de rédiger des ordonnances. Vous devez vous assurer que vous rédigez des ordonnances uniquement à des fins légales.

un médecin a été condamné à payer 50 000 $ en dédommagement au gouvernement pour avoir faussement indiqué sur sa demande de numéro de fournisseur qu’il dirigeait son propre cabinet alors qu’en fait, un neurophysiologiste exploitait le cabinet et payait au médecin un salaire pour l’utilisation de son numéro.

Un médecin ostéopathe a été condamné à 10 ans de prison et condamné à payer 7 $.9 millions de dédommagements après avoir accepté des paiements en espèces pour la signature d’ordonnances préimprimées et de certificats de nécessité médicale pour des fauteuils roulants motorisés pour des bénéficiaires qu’elle n’a jamais examinés. Plus de 60 entreprises DME ont reçu des paiements Medicare et Medicaid sur la base de ses prescriptions frauduleuses.

Un médecin en médecine interne a plaidé coupable de fraude à l’assurance-maladie et de complot en vue de distribuer de l’oxycodone, de la morphine, de l’hydrocodone et de l’alprazolam. Le médecin a permis aux employés non autorisés et non médicaux de son centre de traitement de la douleur de prescrire des médicaments à l’aide de ses formulaires d’ordonnance vierges pré-signés. Des ordonnances ont été délivrées à son nom sans examens physiques adéquats, diagnostics appropriés ou examen d’autres options de traitement. Il a versé 317 000 res en dédommagement au gouvernement.

Problèmes d’affectation dans le remboursement de l’assurance-maladie

La plupart des médecins facturent l’assurance-maladie en tant que prestataires participants, ce qui est appelé « acceptation de l’affectation. »Chaque année, l’assurance-maladie promulgue un barème d’honoraires fixant le remboursement de chaque service médical. Une fois que les bénéficiaires satisfont à leur franchise annuelle, Medicare paie 80% du montant de la grille tarifaire et le bénéficiaire paie 20%. Les fournisseurs participants reçoivent 80% du programme d’assurance-maladie directement du programme d’assurance-maladie et facturent au bénéficiaire les 20% restants. Accepter la cession signifie que le médecin accepte le paiement Medicare plus tout copaiement ou franchise Medicare exige que le patient paie le paiement intégral des services du médecin et que le médecin ne demandera aucun paiement supplémentaire (au-delà du copaiement ou de la franchise) au patient. Les médecins participants à l’Assurance-maladie ne peuvent pas facturer de frais supplémentaires aux patients de l’Assurance-maladie pour des services déjà couverts par l’Assurance-maladie. Cela constitue une violation de l’accord d’affectation d’un médecin et peut entraîner des sanctions.

La deuxième façon, moins courante, d’obtenir le remboursement de l’assurance-maladie consiste à facturer en tant que fournisseur non participant. Les fournisseurs non participants ne reçoivent pas de paiement direct du programme Medicare. Au contraire, ils facturent leurs patients et les patients demandent le remboursement de l’assurance-maladie. Bien que les fournisseurs non participants ne soient pas soumis aux règles d’attribution, ils doivent tout de même limiter le montant en dollars de leurs frais aux patients de Medicare. En règle générale, les fournisseurs non participants ne peuvent pas facturer aux bénéficiaires de l’assurance-maladie plus de 15% de plus que le montant du barème des frais d’assurance-maladie. Il est illégal de facturer aux patients plus que les frais limitatifs établis pour les services des médecins.

Vous pouvez voir des publicités proposant de vous aider à convertir votre pratique en une pratique de  » boutique « , de  » concierge  » ou de  » retenue « . Beaucoup de ces sollicitations promettent de vous aider à travailler moins, tout en gagnant plus d’argent. Si vous êtes un médecin participant ou non participant, vous ne pouvez pas demander aux patients de Medicare de payer une deuxième fois pour des services pour lesquels Medicare a déjà payé. Il est légal de facturer aux patients des services qui ne sont pas couverts par l’assurance-maladie. Cependant, facturer des « frais d’accès » ou des « frais administratifs » qui leur permettent simplement d’obtenir des services couverts par l’assurance-maladie auprès de votre cabinet constitue une double facturation.