Contexte: L’ingestion de paracétamol (acétaminophène) est le surdosage pharmaceutique le plus fréquent dans les pays développés. L’acidose métabolique se produit parfois, mais l’acidose est rarement persistante ou sévère. Un nombre croissant de rapports de cas et de séries de cas décrivent une acidose métabolique à gap anionique élevé (HAGMA) après une exposition au paracétamol avec détection ou mesure subséquente de la 5-oxoproline (également appelée acide pyroglutamique) dans le sang, l’urine ou les deux. Typiquement, la 5-oxoprolinurie ou la 5-oxoprolinémie survient dans le cadre d’erreurs génétiques innées dans le métabolisme du glutathion. On ne sait pas si la 5-oxoprolinémie dans le cadre d’une exposition au paracétamol reflète un dérangement acquis ou transitoire du métabolisme du glutathion ou des défauts génétiques auparavant non reconnus.
Objectif: Nous avons examiné les cas publiés de 5-oxoprolinémie ou de 5-oxoprolinurie chez des patients atteints de HAGMA dans le cadre d’une exposition au paracétamol. Notre objectif était d’identifier toutes les caractéristiques cohérentes susceptibles d’améliorer notre compréhension de la physiopathologie, du diagnostic et du traitement de cas similaires.
Méthodes: Nous avons cherché dans la littérature médicale en utilisant PUBMED et EMBASE du début au 28 août 2013 en appliquant des termes de recherche (« oxoproline » OU « acide pyroglutamique » ET « paracétamol » OU « acétaminophène »). L’intersection de ces deux recherches a renvoyé 77 articles, dont 64 concernaient des sujets humains et étaient en anglais. Deux articles, un en espagnol et un en néerlandais, ont été examinés. Une recherche Google Scholar supplémentaire a été effectuée avec les mêmes termes. Nous avons recherché manuellement les listes de référence des articles récupérés pour identifier quatre autres articles pertinents. Nous nous sommes concentrés sur des articles comprenant des concentrations mesurées de 5-oxoproline dans l’urine ou le sang.
Résultats: Vingt-deux articles comprenaient des concentrations quantifiées de 5-oxoproline. Plusieurs articles supplémentaires mentionnaient uniquement la détection qualitative de la 5-oxoproline dans l’urine ou le sang sans que des concentrations ne soient rapportées. Notre recherche manuelle de référence a donné lieu à quatre articles supplémentaires pour un total de 24 articles décrivant 43 patients présentant des concentrations quantifiées de 5-oxoproline. Les cas variaient considérablement selon la dose de paracétamol, la durée et les circonstances de l’exposition au paracétamol, la présence et le degré d’élévation de l’activité des transaminases et, lorsqu’ils étaient rapportés, les concentrations de 5-oxoproline observées dans le sang, le sérum ou l’urine. L’utilisation concomitante de flucloxacilline, un autre médicament associé à l’oxoprolinémie ou à l’oxoprolinurie, a confondu plusieurs des cas. Il n’existait pas de relation dose-effet claire entre la quantité de paracétamol ingérée et les concentrations observées de 5-oxoproline. Les résultats cliniques, y compris la mortalité, ont varié sans relation claire avec les concentrations de 5-oxoproline.
Conclusions: Dans de rares cas, l’HAGMA dans le cadre de l’exposition au paracétamol est attribuable à la 5-oxoprolinémie. Les cliniciens doivent d’abord exclure les causes plus courantes et traitables de HAGMA, telles que l’acidose lactique, l’administration concomitante de médicaments et l’acidocétose. Il est probable que la propension à l’HAGMA après une exposition au paracétamol puisse être déterminée génétiquement. Les effets de l’acétylcystéine sur les concentrations de 5-oxoproline ou les résultats cliniques sont inconnus. Lorsque HAGMA est diagnostiqué, la concentration en 5-oxoproline et l’activité de la glutathion synthétase doivent être mesurées.