신경 축 마취 개요

효과적으로 환자를 관리 할 수 있도록 기초를 이해합니다.

테이크 아웃:

• 신경축 무감각은 무감각과 무통을 일으키는 지주막 하 경막외 공간으로 약물의 행정 입니다.
• 척추 해부학에 대한 이해는 신경 축 마취의 적절한 평가와 관리를 가능하게합니다.
• 합병증의 신속한 인식 및 치료는 치명적인 결과를 예방하는 데 필수적입니다.

신경축 무감각은 무감각과 무통을 일으키는 지주막 하 경막외 공간으로 약물의 행정 입니다. 그것은 주사 부위 또는 그 아래에 감각 및/또는 운동 기능이 완전히 없어 질 수 있습니다. 사용 된 마취제의 복용량과 농도에 따라 신경 축 마취가 항상 운동 기능이 완전히 부재 한 것은 아닙니다. 예를 들면,노동에 있는 여자에게 관리된 신경축 무감각의 목표는 그녀가 활동적인 노동을 통해 점진하는 때 무통을 제공하고 그러나 그녀의 더 낮은 사지를 이동하는 그녀의 기능을 제거하지 않기 위한 것입니다. 가장 일반적으로 사용되는 세 가지 신경 축 기술은 척추,경막 외 및 복합 척추 경막 외입니다. (신경축 마취는 언제 사용됩니까?)

신경축 무감각의 중요한 이득은 많은 부작용이 있는 비경구적인 오피오이드를 위한 감소된 필요입니다,(를 포함하여 호흡 억제,섬망 상태,및 위장관 심장,폐 및 신장 합병증과 관련된 장애). 최근 메타 분석 및 멩 및 동료에 의해 체계적인 검토 신경 축 마 취 이러한 합병증의 낮은 발생률 뿐만 아니라 혈액 손실 감소 및 전신 마 취에 비해 혈전 색전증의 위험과 관련 된 발견. 또한,신경 축 마 취와 수술 전후 및 산과 통증 관리 향상 된 통증 제어 및 단축 입원 때문에 향상 된 환자 만족도 점수를 주도하 고 있다.

신경축 마취를 받는 환자의 유능한 치료를 위해서는 척추와 경막외 마취 투여의 중요한 차이점을 이해하는 데 도움이 되는 척추 해부학에 대한 기본 지식이 있어야 합니다. (당신은 당신의 척추 해부학을 알고 있습니까?

또한 마취에 대한 환자의 반응을 효과적으로 모니터링하고 통증에 대한 불만에 대응하며 합병증을 해결하는 방법을 알아야합니다. 부작용을 완화하기 위해 환자의 수술 팀에 즉시 전달해야합니다.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. 척추 신경축 마취 및/또는 진통제를 투여하기 위해,바늘이 척추 사이의 인대를 통해 삽입되고,약물의 일회성 주사(오피오이드 유무에 관계없이 약 1 내지 2 밀리리터의 국소 마취)가 지주막 하 공간(지주막과 피아 마터 사이의 영역)에 배치된다.

경막 외 투여. 경막 외는 척추 사이의 인대를 관통하는 투오히 바늘을 사용하여 투여됩니다. 바늘은 경막 외 공간(경막과 척추 사이의 영역)에 삽입됩니다. 카테터는 투오히를 통해 경막외 공간으로 삽입되고,오피오이드가 있거나없는 국소 마취제의 주입이 시작된다. 경막외는 무감각을 일으키기 위하여 이용될 수 있고 그러나 더 통용됩니다 내와 수술 후 무통을 제공하기 위하여.

마취는 두 단계 과정입니다. 먼저,투오히 바늘을 경막 외 공간에 놓습니다. 그런 다음 척추 바늘을 튜히를 통해 배치하고 국소 마취제를 지주막 하 공간으로 투여합니다. 척추 바늘을 제거한 후,경막 외 카테터를 투이 바늘을 통해 나사로 고정하고 그 위치가 확인됩니다. 국부적으로 마취약은 큰알약 또는 주입으로 관리될 수 있습니다.

작동 원리

마취(감각 및 운동 기능의 완전한 부재)는 척추 투여를위한 0.75%의 부피바카인 및 경막 외 투여를위한 0.25%의 부피바카인과 같은 고농도의 국소 마취제를 사용할 때 달성된다. 진통(통증의 부재)은 0 과 같이 국소 마취제의 농도가 낮을 때 달성됩니다.경막외 행정을 위한 125%부피바카인. 국부적으로 마취약의 진통성 농도는 척추 행정을 위해 드물게 사용되지 않습니다.

국소 마취제는 척수의 신경 뿌리를 목욕하여 나트륨 채널 전송을 억제하여 중추 신경계로의 통증 신호를 차단합니다. 신경축 무감각을 위한 통용되는 국부적으로 마취약은 리도카인,부피바카인 및 로피바카인입니다. 펜타닐,모르핀 및 하이드로 모르 폰과 같은 오피오이드는 국소 마취제와 병용하여 통증 전달을 억제하는 상승 효과를 생성 할 수 있습니다.

진통 기간은 사용되는 국소 마취제의 유형과 그것이 단일 주사를 통해 투여되는지 또는 경막 외 또는 중환자 실 기술을 통한 연속 주입인지에 따라 다릅니다. 단 하나 척추 주입은 사용된 마취약에 따라서 일반적으로 60 150 분을 지속합니다;경막외 행정은 카테테르가 경막외 공간에서 남아 있을 한 무감각 및 또는 무통을 달성하고 약물의 지속적인 주입은 달리고 있습니다. (얼마나 오래 지속될 것인가?

신경축 진통 관리

진통 효능,부작용 및 합병증을 모니터링하는 것 외에도 간호사는 카테터 삽입 부위를 평가하고 경막 외 주입을 관리하며 환자가 경구 진통제로 전환하는 경우 경막 외 카테터를 잠재적으로 제거해야합니다. 조직 프로토콜 및 주문 세트를 따르십시오.

신경축 마취를 받은 환자를 돌보는 경우,환자의 혈압(혈압),심박수(시간),맥박 산소 측정법,호흡률,통증 인식 및 의식 수준을 면밀히 모니터링합니다. 더마 메 맵을 사용하여 감각 차단 수준을 평가하고 현재 운동 기능을 결정하여 기준 진통 수준을 설정합니다. (피부병에 대해 참조하십시오. 미국 마취과 학회는 간호사가 환자의 치료 팀 또는 조직의 정책에 의해 확립 된 환자 별 프로토콜을 따르는 것이 좋습니다.

카테터가 있으면 삽입 부위를 평가하십시오. 또한 주입 시스템과 튜브를 평가하여 분리 된 연결부,오작동하는 주입 펌프 또는 약물 오류를 식별합니다. 카테터 라벨이 명확하게 표시되어 있는지 확인하고,정맥 주사용 약물을 부주의하게 투여할 위험을 제한하기 위해 모든 유형의 주입 포트가 있는 튜빙을 사용하지 마십시오. 당신은 또한 부적당한 무통 및 합병증을 위해 방심하고 싶을 것이다.

합병증

신경축 마취와 관련된 합병증의 신속한 인식 및 치료는 치명적인 결과를 예방하는 데 필수적입니다.

부적절한 진통. 척추 마취제를받은 환자가 통증 악화에 대해 불평하기 시작하면 비경 구 또는 구강 진통이 필요할 수 있습니다. 경막 외 카테터가있는 경우 카테터,삽입 부위 및 피부 말단 차단 수준을 평가하십시오. 주입이 시작되지 않은 경우 마취 제공자의 명령에 따라 통증을 치료하기 위해 주입이 시작됩니다. 이미 실행 중인 주입의 경우 공급자가 주입 속도를 높일 수 있습니다. 환자가 통제하는 경막외 진통을 가진 환자에게 통증을 조절하기 위해 볼루스 옵션을 사용하는 방법을 지시합니다. 주입에 대한 모든 변경 사항은 명확하게 작성된 마취 제공자 명령에 의해 안내되어야합니다. 가장 일반적인 약물은 부피바카인 0.625%-0.25%와 로피바카인 0.625%-0 입니다.25%(펜타닐,모르핀 또는 하이드로 모르 폰과 함께 약물을 투여 할 수도 있음). 둘 다 전형적으로 4 내지 10 밀리람베르트/시간의 기초 주입 속도 및 3 내지 6 밀리람베르트 볼루스 투여량으로 투여된다. 잠금 간격은 일반적으로 10~15 분이며 최대 시간당 복용량은 22~34 밀리리터입니다.

주입 속도가 증가한 후에도 환자가 부적절한 진통에 대해 계속 불평하면 주입 시스템과 튜브를 다시 확인하고 카테터가 옮겨지지 않았는지 확인하십시오(삽입 부위에서 카테터의 거리를 삽입시 표시해야 함). 돌파구 고통,큰알약 투약,및 무통의 부적당한 결석한 수준에 관련시키는 주입 펌프 조정을 위한 공급자 명령을 따르십시오. 환자가 고통안에 어떤 개선을 경험하지 않으면 무감각 공급자를 통지하십시요.

저혈압 및 서맥. 신경축 마취는 가변적 인 혈압 감소를 유발할 수 있으며,이는 종종 시간 감소를 동반합니다. 저혈압은 절대 매개 변수(예:수축기 혈압 90 미만 또는 평균 동맥압 65 미만)와 상대적인 용어(예:수축기 혈압 감소 환자의 기준선의 20%이상)로 정의 할 수 있습니다.

정신 상태 변화와 같은 저 관류의 증거로 혈압 감소는 신속한 치료가 필요합니다. 환자를 앙와위 위치에 놓습니다. 환자가 적절한 심장 및 신장 기능을 가진 경우 공급자는 유체 볼 러스를 주문할 수 있습니다. 이러한 초기 치료에 반응하지 않는 환자는 에페드린,페닐에 프린 또는 에피네프린과 같은 혈관 억제제 또는 이방성 제제가 필요합니다. 가벼운 증상이있는 경우 글리코 피롤 레이트 또는 에페드린으로 지시 된대로 서맥(분당 60 회 미만)을 치료하거나 심한 경우 아트로핀을 치료하십시오.

호흡 억제. 신경축 무감각은 호흡의 격막 그리고 부속 근육에 영향을 미칠 수 있어,분비를 맑게 하는 환자의 기능을 점감하는 손상한 기침 반사의 결과로. 이 효과는 기존 폐 질환 환자에서 더 두드러집니다.

지주막 하 또는 경막 외 공간으로 투여 된 오피오이드(특히 모르핀)는 최대 24 시간의 작용 기간을 갖는다. 그 시간 프레임에서 추가 비경 구 또는 경구 오피오이드는 부작용을 증폭시킬 수 있습니다. 서동 호흡(분당 8 회 미만 호흡),불포화(실내 공기에서 맥박 산소 측정법 90%미만),한숨 또는기도 폐쇄와 같은 호흡 억제 징후가 있는지 모니터링하십시오. 호흡 억제가 발생하면 진통제 주입을 중단하고 최소 6 리터/분에 안면 마스크를 통해 산소를 투여하십시오. 침대의 머리를 45 도 이상으로 올리고 마취 제공자에게 알리고 제공자 주문에 따라 날록손 투여를 고려하십시오.

메스꺼움 및 구토. 신경 축성 마취에 이차적 인 메스꺼움 및 구토는 저혈압,신경 축성 오피오이드 또는 위장관 과민증에 기인 할 수 있습니다. 저혈압을 적극적으로 치료하면 메스꺼움과 구토를 자주 예방할 수 있습니다. 저혈압과 비관련 현상을 위해,공급자에 의해 주문되는 것과 같이 구토 방지제를 관리하십시오. 아트로핀 또는 글리코 피롤 레이트와 같은 소량의 항콜린 제도도 주문할 수 있습니다.

요폐. 요추 및 천골 신경 뿌리의 마취 차단은 일시적인 방광 기능 상실 및 억제 된 공극 반사를 초래합니다. 요도 카테터가 존재하지 않는 경우 환자가 무효화 될 때까지 방광 팽창을 평가하십시오. 요폐의 발생률은 5%로 낮고 70%로 높은 것으로보고되었다;그러나,요폐는 비뇨기과 수술을 포함한 신경축 마취 이외의 요인에 의해 영향을받을 수 있으며,정맥 내 오피오이드가 수술 중에 사용되었는지 여부.

소양증. 척추 또는 경막 외 경로를 통한 오피오이드 투여와 관련된 소양증의 발생률은 69%에서 83%사이입니다. 오피오이드 길항제(예:날록손)또는 혼합 오피오이드 작용제-길항제(예:날부핀)는 오피오이드 유발 성 소양증을 효과적으로 치료할 수 있습니다. 디펜 히드라 민도 효과적 일 수 있습니다.두통의 원인은 다음과 같습니다. 뇌척수액(뇌척수액)이 경막 천자를 통해 누출되어 발생하는 위치상 두통입니다. 마취 공급자가 실수로 경막을 튜히 바늘로 찌르는”젖은 꼭지”후에 가장 흔합니다. 최근 최씨와 동료들의 메타 분석에 따르면 투오히 바늘로 인한 경막 천자의 위험은 약 1.5%에 불과하지만 환자가 그 천자로 인한 경막 천자가 발생할 확률은 50%이상입니다. 상수,욱신 거려 두통은 일반적으로 전두엽 또는 후두부에 위치. 특징적 증상으로는 앉거나 서 있을 때 악화되는 두통이 있지만 부정사,목 경직,시각 변화,주관적 청력 상실,메스꺼움 및 현기증이 개선됩니다.

이 의심되는 경우 마취 제공자에게 알리십시오. 앙와위 자세,구강 수분 공급 및 카페인 섭취 증가로 환자의 침상을 장려하십시오. 아세트 아미노펜,부탈 비탈 또는 카페인과 같은 경구 진통제를 필요에 따라 주문하고 구토 방지제를 투여하십시오. 보존적 치료에 반응하지 않는 쇠약하게하는 뇌척수액의 경우,마취 제공자는 환자의 동의 후 경막외 혈액 패치(환자의 경막외 또는 척추 공간에 소량의 자가 혈액을 주입하여 뇌척수액 누출을 막음)를 배치할 수 있습니다.

높은 지역 블록/총 척추 마취. 높은 블록 또는 전체 척추 마취는 다량의 국소 마취제가 카테터를 통해 주입 될 때 발생할 수 있습니다.이 카테터는 척수강 내 공간에 잘못 배치되거나 배치 후 이동합니다. 높은 차단 증상은 빠른 발병(일반적으로 60 초 미만)을 가지며 메스꺼움,호흡 곤란,저혈압,서맥,상지의 약화 및 무감각을 포함합니다. 총 척추는 무의식,무호흡 및 심오한 저혈압을 나타냅니다. 즉시 마취 팀에 통보하고 가능한 고급 심장 생명 유지(심장 마비)개입을 준비하십시오. 높은 지역 블록 또는 총 척추 마취의 발생률은 약 0.02%입니다.

전신 독성. 국부 마취의 큰 양은 경막외 배치 도중 혈관으로 실수로 주사될 수 있어,마취 혈청 수준이 유독한 문턱의 위 그리고 국부 마취 조직 독성(마지막)의 결과로 상승하는 원인이 되. 희귀(0.2%미만)인 마지막은 신경학 및 심혈관 시스템에 영향을 미치며 치료가 지연되면 치명적일 수 있습니다. 초기 증상으로는 이명과 입안의 금속 맛이 있습니다. 독성 징후는 발작,의식 상실,저혈압,부정맥 및 순환기 붕괴로 빠르게 진행될 수 있습니다. 마취 팀에 통보하고 가능한 수술 중재에 대비하십시오. 마취 공급자가 투여 한 지질 에멀젼 요법도 마지막으로 표시됩니다. 심장 마비의 위험을 줄이기 위해 적시에 투여가 필수적이기 때문에 지질 에멀젼을 얻는 방법과 장소에 익숙해집니다.

경막 외 및 척추 혈종. 경막 외 및 척추 혈종은 가장 희귀 한 신경 축 마취 합병증 중 하나입니다(발병률은 150,000 명 중 1 명에서 220,000 명 중 1 명). 혈종 환자는 일반적으로 다리로 방출되는 갑작스런 날카로운 허리 통증(삽입 부위에서)을 호소합니다. 방광과 창자 역기능과 함께 일반화한 약점은 또한 혈종을 나타낼 수 있습니다. 확실한 진단은 자기 공명 영상 및 컴퓨터 단층 촬영으로 만 달성 할 수 있기 때문에 환자가 갑자기 이러한 증상을 호소하고 마취 팀에 즉시 경고 할 때 높은 수준의 의심을 가져야합니다. 혈종은 외과 적으로 대피합니다.

신경축 마취 및 항 혈전 요법

일부 수술 환자는 정맥 혈전 색전증 또는 심방 세동과 같은 상태를 치료하기 위해 항 혈전 요법(예:와파린,클로피도그렐 및 아스피린)을 복용하거나 심장 스텐트 및/또는 기계적 심장 판막이있는 환자의 경우 예방 조치로. 항 혈전 치료를 받는 환자에 있는 수술을 위한 신경축 무감각으로 진행하는 결정은 치료가 중단될 때 출혈과 혈전증의 위험의 평가에 근거를 둡니다. 신경축 무감각 행정의 앞에 항혈전성 약물을 중단하는 실패는 척추 경막외 혈종의 리스크에 이 환자를 걸리기 쉽게 합니다.

수술 당일 전에 수술 환자에게 항 혈전 제 복용을 중단하도록 지시하십시오. (정지에 대한 시간 프레임은 약물에 따라 달라집니다.)수술 후 척추 또는 경막 외 혈종의 징후가 있는지 환자를 모니터링하고 제공자 명령에 따라 항 혈전 약물을 재개하는지 확인하십시오. 일부 환자는 수술 후 다리 치료가 필요합니다(예:저 분자량 헤파린 또는 비 분획 헤파린). 지역 마취 및 통증 의학의 미국 사회는 신경 축 카테터를 제거 할 때와 출혈 위험을 줄이기 위해 항 혈전 약물을 다시 시작할 때 지침을 개발했습니다. 워싱턴 대학은 온라인에서 찾을 수있는 훌륭한 참조를 가지고 bit.ly/3bwqBin.

좋은 결과 보장

적절한 간호 및 관리는 신경 축 마취를받는 환자에게 좋은 결과를 보장하는 데 도움이됩니다. 신속한 개입과 함께 합병증 및 부작용의 신속한 식별 및 의사 소통은 해를 완화하고 궁극적으로 영구적 인 부상을 예방할 수 있습니다.

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