Ein Überblick über die neuraxiale Anästhesie

Verstehen Sie die Grundlagen, damit Sie Ihre Patienten effektiv verwalten können.

Imbissbuden:

• Neuraxialanästhesie ist die Verabreichung von Medikamenten in den Subarachnoidal- oder Epiduralraum, um Anästhesie und Analgesie zu erzeugen.
• Ein Verständnis der Wirbelsäulenanatomie ermöglicht eine ordnungsgemäße Beurteilung und Behandlung der Neuraxialanästhesie.
• Die sofortige Erkennung und Behandlung von Komplikationen ist unerlässlich, um einen tödlichen Ausgang zu verhindern.

Neuraxialanästhesie ist die Verabreichung von Medikamenten in den Subarachnoidal- oder Epiduralraum, um Anästhesie und Analgesie zu erzeugen. Es kann zum völligen Fehlen sensorischer und/oder motorischer Funktionen an oder unterhalb der Injektionsstelle führen. Abhängig von der Dosis und Konzentration des verwendeten Anästhetikums führt die Neuraxialanästhesie nicht immer zu einem vollständigen Fehlen der motorischen Funktion. Zum Beispiel ist das Ziel der Neuraxialanästhesie, die einer Frau in der Arbeit verabreicht wird, Analgesie zur Verfügung zu stellen, während sie durch aktive Arbeit fortschreitet, aber nicht ihre Fähigkeit entfernt, ihre unteren Extremitäten zu bewegen. Die drei am häufigsten verwendeten neuraxialen Techniken sind spinal, epidural und kombiniert spinal-epidural (CSE). (Siehe Wann wird eine Neuraxialanästhesie angewendet?)

Ein Hauptvorteil der Neuraxialanästhesie ist der verringerte Bedarf an parenteralen Opioiden, die viele Nebenwirkungen haben (einschließlich Atemdepression, Delirium und GI störungen), die mit Herz-, Lungen- und Nierenkomplikationen verbunden sind. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse und systematische Überprüfung durch Meng und Kollegen ergab, dass die Neuraxialanästhesie im Vergleich zur Vollnarkose mit einer geringeren Inzidenz dieser Komplikationen sowie einem verringerten Blutverlust und Thromboembolierisiko verbunden ist. Darüber hinaus hat die perioperative und geburtshilfliche Schmerztherapie mit neuraxialer Anästhesie zu einer verbesserten Patientenzufriedenheit geführt Scores aufgrund verbesserter Schmerzkontrolle und verkürzter Krankenhausaufenthalte.

Um eine kompetente Versorgung von Patienten zu gewährleisten, die eine Neuraxialanästhesie erhalten, sollten Sie über grundlegende Kenntnisse der Wirbelsäulenanatomie verfügen, um die wichtigen Unterschiede zwischen der Verabreichung von Wirbelsäulen- und Epiduralanästhesie zu verstehen. (Siehe Kennen Sie Ihre Wirbelsäulenanatomie?)

Sie sollten auch wissen, wie Sie die Reaktion des Patienten auf die Anästhesie effektiv überwachen, auf Schmerzbeschwerden reagieren und Komplikationen behandeln können. Unerwünschte Ereignisse müssen sofort dem Operationsteam des Patienten mitgeteilt werden, um den Schaden zu mindern.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Zur Verabreichung einer spinalen Neuraxialanästhesie und / oder Analgesie wird eine Nadel durch die Bänder zwischen den Wirbeln eingeführt und eine einmalige Injektion von Medikamenten (ungefähr 1 bis 2 ml Lokalanästhesie mit oder ohne Opioid) wird in den Subarachnoidalraum (den Bereich zwischen Arachnoidea und Pia mater) eingebracht.

Epidurale Verabreichung. Ein Epidural wird mit einer Tuohy-Nadel verabreicht, die die Bänder zwischen den Wirbeln durchbohrt. Die Nadel wird in den Epiduralraum (den Bereich zwischen der Dura mater und den Wirbeln) eingeführt. Ein Katheter wird durch den Tuohy in den Epiduralraum eingefädelt, und eine Infusion eines Lokalanästhetikums mit oder ohne Opioid wird eingeleitet. Epidurale können verwendet werden, um Anästhesie zu erzeugen, werden aber häufiger verwendet, um intra- und postoperative Analgesie bereitzustellen.

CSE-Verwaltung. Die CSE-Anästhesie ist ein zweistufiger Prozess. Zuerst wird eine Tuohy-Nadel in den Epiduralraum gelegt. Die Wirbelsäulennadel wird dann durch den Tuohy geführt und ein Bolus Lokalanästhetikum wird in den Subarachnoidalraum verabreicht. Nachdem die Wirbelsäulennadel entfernt wurde, wird der Epiduralkatheter durch die Tuohy-Nadel gefädelt und seine Position bestätigt. Lokalanästhetikum kann entweder als Bolus oder als Infusion verabreicht werden.

Wie es funktioniert

Anästhesie (das völlige Fehlen sensorischer und motorischer Funktionen) wird erreicht, wenn hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika verwendet werden, z. B. 0,75% Bupivacain zur Verabreichung an die Wirbelsäule und 0,25% Bupivacain zur epiduralen Verabreichung. Analgesie (Schmerzfreiheit) wird erreicht, wenn eine niedrigere Konzentration von Lokalanästhetikum verwendet wird, wie 0.125% Bupivacain zur epiduralen Verabreichung. Analgetische Konzentrationen von Lokalanästhetika werden selten zur Verabreichung an die Wirbelsäule verwendet.

Lokalanästhetika wirken, indem sie die Nervenwurzeln des Rückenmarks baden und die Natriumkanalübertragung hemmen, um Schmerzsignale an das zentrale Nervensystem zu blockieren. Die am häufigsten verwendeten Lokalanästhetika für die Neuraxialanästhesie sind Lidocain, Bupivacain und Ropivacain. Opioide wie Fentanyl, Morphin und Hydromorphon können zusammen mit Lokalanästhetika verabreicht werden, um einen synergistischen Effekt zu erzielen, der die Schmerzübertragung hemmt.

Die Dauer der Analgesie hängt von der Art des verwendeten Lokalanästhetikums ab und davon, ob es über eine einzelne Injektion oder als kontinuierliche Infusion durch Epidural- oder CSE-Technik verabreicht wird. Einzelne spinale Injektionen dauern in der Regel 60 bis 150 Minuten, abhängig von dem verwendeten Anästhetikum; Die epidurale Verabreichung erreicht eine Anästhesie und / oder Analgesie, solange der Katheter im Epiduralraum verbleibt und eine kontinuierliche Infusion von Medikamenten läuft. (Sehen Sie, wie lange wird es dauern?)

Verwalten der neuraxialen Analgesie

Zusätzlich zur Überwachung der analgetischen Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Komplikationen müssen Krankenschwestern die Kathetereinführstelle beurteilen, epidurale Infusionen verwalten und möglicherweise einen Epiduralkatheter entfernen, wenn ein Patient zu oralen Schmerzmitteln übergeht. Befolgen Sie unbedingt die Organisationsprotokolle und Bestellsätze.

Wenn Sie sich um einen Patienten kümmern, der eine Neuraxialanästhesie erhalten hat, überwachen Sie dessen Blutdruck (BP), Herzfrequenz (HR), Pulsoximetrie, Atemfrequenz, Schmerzwahrnehmung und Bewusstseinsniveau genau. Verwenden Sie eine Dermatomkarte, um das Niveau der sensorischen Blockade zu beurteilen und die aktuelle motorische Funktion zu bestimmen, um ein Grundniveau der Analgesie festzulegen. (Siehe Über Dermatome.) Die American Society of Anesthesiologists empfiehlt, dass Krankenschwestern ein patientenspezifisches Protokoll befolgen, das entweder vom Pflegeteam des Patienten oder von der Richtlinie der Organisation festgelegt wurde.

Wenn ein Katheter vorhanden ist, untersuchen Sie die Einführstelle. Bewerten Sie auch das Infusionssystem und die Schläuche, um gelöste Verbindungen, fehlerhafte Infusionspumpen oder Medikationsfehler zu identifizieren. Stellen Sie sicher, dass die Katheter deutlich gekennzeichnet sind, und vermeiden Sie die Verwendung von Schläuchen mit Injektionsöffnungen, um das Risiko einer versehentlichen Verabreichung eines Medikaments zur intravenösen Injektion in die Injektionsstelle zu begrenzen. Sie sollten auch auf unzureichende Analgesie und Komplikationen achten.

Komplikationen

Die sofortige Erkennung und Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit der Neuraxialanästhesie ist unerlässlich, um tödliche Folgen zu verhindern.

Unzureichende Analgesie. Wenn ein Patient, der eine Spinalanästhesie erhalten hat, über eine Verschlechterung der Schmerzen klagt, kann eine parenterale oder orale Analgesie erforderlich sein. Wenn ein Epiduralkatheter vorhanden ist, beurteilen Sie den Katheter, die Einführstelle und den Grad der Dermatomalblockade. Wenn eine Infusion nicht begonnen wurde, initiieren Sie sie, um die Schmerzen gemäß der Bestellung des Anästhesisten zu behandeln. Bei bereits laufenden Infusionen kann der Anbieter die Infusionsrate erhöhen. Weisen Sie Patienten mit patientenkontrollierter Epiduralanalgesie (PCEA) an, wie sie die Bolusoption zur Schmerzkontrolle verwenden. Alle Änderungen an der Infusion sollten durch eine klar geschriebene Anordnung des Anästhesisten geleitet werden. Die allgemeinsten Medikationen, die für PCEA benutzt werden, sind bupivacaine 0,625%-0,25% und ropivacaine 0,625%-0.25% (jedes Medikament kann auch mit Fentanyl, Morphin oder Hydromorphon verabreicht werden). Beide werden typischerweise mit einer basalen Infusionsrate von 4 bis 10 ml / h und einer Bolusdosis von 3 bis 6 ml verabreicht. Das Aussperrintervall beträgt normalerweise 10 bis 15 Minuten, wobei die maximale stündliche Dosis 22 bis 34 ml beträgt.

Wenn der Patient auch nach Erhöhung der Infusionsrate weiterhin über eine unzureichende Analgesie klagt, überprüfen Sie das Infusionssystem und den Schlauch erneut und stellen Sie sicher, dass der Katheter nicht gewandert ist (der Abstand des Katheters von der Einführstelle sollte beim Einführen markiert sein) oder verschoben wurde. Befolgen Sie die Anweisungen des Anbieters für Durchbruchschmerzen, Bolusdosierung und Einstellungen der Infusionspumpe im Zusammenhang mit einer unzureichenden oder fehlenden Analgesie. Benachrichtigen Sie den Anästhesisten, wenn der Patient keine Verbesserung der Schmerzen erfährt.

Hypotonie und Bradykardie. Neuraxiale Anästhesie kann variable BP-Abnahmen verursachen, die häufig von einer verringerten HR begleitet werden. Beachten Sie, dass Hypotonie in absoluten Parametern (z. B. systolischer Blutdruck unter 90 mmHg oder mittlerer arterieller Druck unter 65 mmHg) und relativ (z. B. eine Abnahme des systolischen Blutdrucks um mehr als 20% des Ausgangswerts des Patienten) definiert werden kann.

Verminderter Blutdruck mit Anzeichen einer Hypoperfusion, wie z. B. Veränderungen des psychischen Status, erfordert eine sofortige Behandlung. Legen Sie den Patienten in Rückenlage. Wenn der Patient über eine ausreichende Herz- und Nierenfunktion verfügt, kann der Anbieter einen Flüssigkeitsbolus bestellen. Patienten, die auf diese Erstbehandlungen nicht ansprechen, benötigen Vasopressor- oder Inotropika wie Ephedrin, Phenylephrin oder Adrenalin. Behandeln Sie Bradykardie (HR weniger als 60 Schläge pro Minute) wie bestellt mit Glycopyrrolat oder Ephedrin, wenn leicht symptomatisch, oder Atropin, wenn schwerwiegend.

Atemdepression. Neuraxiale Anästhesie kann das Zwerchfell und die akzessorischen Muskeln der Atmung beeinflussen, was zu einem gestörten Hustenreflex führt, der die Fähigkeit des Patienten verringert, Sekrete zu entfernen. Dieser Effekt ist bei Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung stärker bemerkbar.

Opioide (insbesondere Morphin), die in den Subarachnoidal- oder Epiduralraum verabreicht werden, haben eine Wirkdauer von bis zu 24 Stunden. In diesem Zeitraum können zusätzliche parenterale oder orale Opioide die Nebenwirkungen verstärken. Überwachen Sie auf Anzeichen einer Atemdepression wie Bradypnoe (weniger als acht Atemzüge pro Minute), Entsättigung (Pulsoximetrie weniger als 90% auf Raumluft), Grunzen oder Atemwegsobstruktion. Wenn eine Atemdepression auftritt, beenden Sie die analgetische Infusion und verabreichen Sie Sauerstoff über eine Gesichtsmaske mit mindestens 6 l / Minute. Heben Sie den Kopf des Bettes auf 45 Grad oder höher an, benachrichtigen Sie den Anästhesisten und erwägen Sie die Verabreichung von Naloxon pro Anbieterbestellung.

Übelkeit und Erbrechen. Übelkeit und Erbrechen infolge einer neuraxialen Anästhesie können auf Hypotonie, neuraxiale Opioide oder GI-Hyperperistaltik zurückzuführen sein. Eine aggressive Behandlung von Hypotonie verhindert häufig Übelkeit und Erbrechen. Bei Symptomen, die nicht mit Hypotonie zusammenhängen, Antiemetika gemäß den Anweisungen des Anbieters verabreichen. Kleine Dosen von Anticholinergika wie Atropin oder Glycopyrrolat können ebenfalls bestellt werden.

Harnverhalt. Eine Narkoseblockade der lumbalen und sakralen Nervenwurzeln führt zu einem vorübergehenden Verlust der Blasenfunktion und einem gehemmten Nichtigkeitsreflex. Wenn kein Harnkatheter vorhanden ist, untersuchen Sie den Patienten auf Blasendehnung, bis er oder sie entleeren kann. Es wurde berichtet, dass die Inzidenz von Harnverhalt so niedrig wie 5% und so hoch wie 70% ist; Die Harnverhaltung kann jedoch durch Faktoren beeinflusst werden, die über die Neuraxialanästhesie hinausgehen, einschließlich urologischer Operationen und ob IV-Opioide während der Operation verwendet wurden.

Pruritus. Die Inzidenz von Pruritis im Zusammenhang mit der Verabreichung von Opioiden über spinale oder epidurale Wege liegt zwischen 69% und 83%. Opioid-Antagonisten (wie Naloxon) oder gemischte Opioid-Agonisten-Antagonisten (wie Nalbuphin) können Opioid-induzierte Pruritis wirksam behandeln. Diphenhydramin kann auch wirksam sein.

Postduraler Punktionskopfschmerz (PDPH). PDPH ist ein Positionskopfschmerz, der durch Austreten von zerebraler Rückenmarksflüssigkeit (CSF) durch eine Duralpunktion verursacht wird. Ein PDPH tritt am häufigsten nach einem „nassen Tippen“ auf, bei dem der Anästhesist versehentlich die Dura mit der Tuohy-Nadel punktiert. Eine aktuelle Meta-Analyse von Choi und Kollegen zeigte, dass, obwohl das Risiko einer Duralpunktion von einer Tuohy-Nadel nur etwa 1,5% beträgt, eine Chance von mehr als 50% besteht, dass Patienten PDPH aus dieser Punktion entwickeln. Der ständige, pochende Kopfschmerz befindet sich typischerweise im frontalen oder okzipitalen Bereich. Typische Symptome sind Kopfschmerzen, die sich beim Sitzen oder Stehen verschlimmern, sich aber in Rückenlage verbessern, Nackensteifigkeit, visuelle Veränderungen, subjektiver Hörverlust, Übelkeit und Schwindel.

Benachrichtigen Sie den Anästhesisten, wenn Sie PDPH vermuten. Ermutigen Sie die Bettruhe des Patienten in Rückenlage, die orale Flüssigkeitszufuhr und den erhöhten Koffeinkonsum. Verabreichen Sie orale Analgetika wie Paracetamol, Butalbital oder Koffein nach Bedarf und Antiemetika nach Bedarf. Bei schwächender PDPH, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht, kann der Anästhesist nach Zustimmung des Patienten ein epidurales Blutpflaster (Injektion einer kleinen Menge autologen Blutes in den Epidural- oder Wirbelsäulenraum eines Patienten, um eine Liquorleckage zu stoppen) anbringen.

Hohe regionale Blockade / totale Spinalanästhesie. Ein hoher Block oder eine totale Spinalanästhesie können auftreten, wenn große Dosen eines Lokalanästhetikums über einen Katheter injiziert werden, der fälschlicherweise in den intrathekalen Raum eingebracht wird oder nach der Platzierung wandert. Hohe Blocksymptome treten schnell auf (normalerweise weniger als 60 Sekunden) und umfassen Übelkeit, Dyspnoe, Hypotonie, Bradykardie sowie Schwäche und Taubheit in den oberen Extremitäten. Eine totale Rückenmarksverletzung mit Bewusstlosigkeit, Apnoe und tiefgreifender Hypotonie. Benachrichtigen Sie sofort das Anästhesieteam und bereiten Sie sich auf mögliche fortgeschrittene kardiale lebenserhaltende Eingriffe (ACLS) vor. Die Inzidenz eines hohen regionalen Blocks oder einer totalen Spinalanästhesie beträgt ungefähr 0,02%.

Systemische Toxizität. Während der epiduralen Platzierung können fälschlicherweise große Mengen Lokalanästhesie in ein Blutgefäß injiziert werden, wodurch der Anästhesieserumspiegel über eine toxische Schwelle ansteigt und zu einer systemischen Toxizität der Lokalanästhesie (LAST) führt. LETZTERES, das selten ist (weniger als 0,2%), beeinflusst das neurologische und kardiovaskuläre System und kann tödlich sein, wenn die Behandlung verzögert wird. Frühe Symptome sind Tinnitus und ein metallischer Geschmack im Mund. Anzeichen einer Toxizität können schnell zu Krampfanfällen, Bewusstlosigkeit, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen und Kreislaufkollaps führen. Benachrichtigen Sie das Anästhesieteam und bereiten Sie sich auf mögliche ACLS-Eingriffe vor. Eine Lipidemulsionstherapie, die vom Anästhesisten verabreicht wird, ist ebenfalls für die Anästhesie indiziert. Machen Sie sich damit vertraut, wo und wie Sie Lipidemulsionen erhalten, da eine rechtzeitige Verabreichung unerlässlich ist, um das Risiko eines Herzstillstands zu verringern.

Epidurales und spinales Hämatom. Epidurale und spinale Hämatome gehören zu den seltensten neuraxialen Anästhesiekomplikationen (Inzidenz reicht von 1 zu 150.000 bis 1 zu 220.000). Patienten mit einem Hämatom klagen normalerweise über plötzliche scharfe Rückenschmerzen (von der Einführstelle), die auf das Bein ausstrahlen. Generalisierte Schwäche zusammen mit Blasen- und Darmfunktionsstörungen kann auch auf ein Hämatom hinweisen. Da eine endgültige Diagnose nur mit Magnetresonanztomographie und Computertomographie erreicht werden kann, sollten Sie einen hohen Verdacht haben, wenn Patienten plötzlich über diese Symptome klagen, und sofort das Anästhesieteam alarmieren. Hämatome werden chirurgisch evakuiert.

Neuraxialanästhesie und antithrombotische Therapie

Einige chirurgische Patienten nehmen eine antithrombotische Therapie (z. B. Warfarin, Clopidogrel und Aspirin) zur Behandlung von Erkrankungen wie venösen Thromboembolien oder Vorhofflimmern oder bei Patienten mit Herzstents und / oder mechanischen Herzklappen als vorbeugende Maßnahme ein. Die Entscheidung, bei Patienten, die eine antithrombotische Therapie erhalten, eine neuraxiale Anästhesie für Operationen durchzuführen, basiert auf einer Bewertung der Blutungs- und Thromboserisiken bei Absetzen der Therapie. Das Versäumnis, antithrombotische Medikamente vor der Verabreichung einer Neuraxialanästhesie abzusetzen, prädisponiert diese Patienten für das Risiko eines spinalen oder epiduralen Hämatoms.

Weisen Sie chirurgische Patienten an, die Einnahme antithrombotischer Medikamente vor dem Operationstag abzubrechen. (Der Zeitrahmen für die Unterbrechung hängt von der Medikation ab. Überwachen Sie die Patienten nach der Operation auf Anzeichen eines spinalen oder epiduralen Hämatoms und stellen Sie sicher, dass sie die antithrombotischen Medikamente gemäß den Anweisungen des Anbieters wieder aufnehmen. Einige Patienten benötigen eine postoperative Brückentherapie (z. B. Heparin mit niedrigem Molekulargewicht oder unfraktioniertes Heparin). Die American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine hat Richtlinien für die Entfernung neuraxialer Katheter und die Wiederaufnahme antithrombotischer Medikamente zur Verringerung des Blutungsrisikos entwickelt. Die University of Washington verfügt über eine hervorragende Referenz, die online unter zu finden ist bit.ly/3bwqBin .

Sicherstellung guter Ergebnisse

Die richtige Pflege und das richtige Management tragen dazu bei, dass Patienten, die eine Neuraxialanästhesie erhalten, gute Ergebnisse erzielen. Die sofortige Identifizierung und Kommunikation von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen in Verbindung mit einem schnellen Eingreifen kann den Schaden mindern und letztendlich dauerhafte Verletzungen verhindern.

*Name ist fiktiv.

Ausschuss der Amerikanischen Gesellschaft für Anästhesiologie für Schmerztherapie. Erklärung zur Rolle der registrierten Krankenschwestern beim Management der kontinuierlichen regionalen Analgesie. Oktober 17, 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Verband der Anästhesisten. Best Practice bei der Behandlung von Epiduralanalgesie im Krankenhaus. November 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinale, epidurale und kaudale Anästhesie. In: Müller RD, Hrsg. Millers Anästhesie. 8. Aufl. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.

Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Spinale, epidurale, & kaudale Blöcke. In: Morgan & Mikhails Klinische Anästhesiologie. 6. Aufl. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regionalanästhesie bei Patienten, die eine antithrombotische oder thrombolytische Therapie erhalten: evidenzbasierte Richtlinien der American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (4. Aufl.). Reg Anesth Schmerz Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Zhong Z, Meng L. Auswirkungen der Spinalanästhesie vs. Vollnarkose auf das perioperative Ergebnis in der Lendenwirbelsäulenchirurgie: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter, kontrollierter Studien. Anästhesie. 2017;72(3):391-401.

New Yorker Schule für Regionalanästhesie. Spinalanästhesie. nysora.com/techniken/Neuraxial-und-perineuraxial-Techniken/spinalanästhesie