En oversikt over neuraxial anestesi

Forstå det grunnleggende slik at du effektivt kan håndtere pasientene dine.

Gatekjøkken:

• Neuraxial anestesi er administrasjon av medisinering i subaraknoid eller epiduralrommet for å produsere anestesi og analgesi.
• en forståelse av ryggradsanatomi gir mulighet for riktig vurdering og styring av neuraksial anestesi.
• Rask anerkjennelse og behandling av komplikasjoner er viktig for å forhindre et dødelig utfall.

Neuraxial anestesi er administrasjon av medisinering i subaraknoid eller epiduralrommet for å produsere anestesi og analgesi. Det kan føre til fullstendig fravær av sensorisk og / eller motorisk funksjon på eller under injeksjonsstedet. Avhengig av dose og konsentrasjon av bedøvelsen som brukes, resulterer ikke nevraxial anestesi alltid i et komplett fravær av motorfunksjon. For eksempel er målet med neuraxial anestesi administrert til en kvinne i arbeid å gi analgesi når hun utvikler seg gjennom aktivt arbeid, men ikke fjerne hennes evne til å bevege sine nedre ekstremiteter. De tre mest brukte neuraxial teknikkene er spinal, epidural og kombinert spinal-epidural (CSE). (Se Når brukes neuraxial anestesi?)

en stor fordel med neuraxial anestesi er det reduserte behovet for parenterale opioider, som har mange bivirkninger (inkludert respiratorisk depresjon, delirium og GI forstyrrelser) som er forbundet med hjerte -, lunge-og nyrekomplikasjoner. En nylig meta-analyse og systematisk gjennomgang av Meng og kolleger fant at nevraxial anestesi er forbundet med en lavere forekomst av disse komplikasjonene, samt redusert blodtap og risiko for tromboembolisme sammenlignet med generell anestesi. I tillegg har perioperativ og obstetrisk smertebehandling med neuraksial anestesi ført til forbedret pasienttilfredshet på grunn av forbedret smertekontroll og forkortede sykehusinnleggelser.

for å sikre kompetent omsorg for pasienter som får neuraxial anestesi, bør du ha en grunnleggende kunnskap om ryggradsanatomi for å hjelpe deg å forstå de viktige forskjellene mellom spinal og epidural anestesi administrasjon. (Se Vet du ryggraden anatomi?)

Du bør også vite hvordan du effektivt overvåke pasientens respons på anestesi, svare på klager av smerte, og adresse komplikasjoner. Bivirkninger må umiddelbart kommuniseres til pasientens kirurgiske team for å redusere skade.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. For å administrere spinal neuraxial anestesi og / eller analgesi, settes en nål gjennom leddbåndene mellom ryggvirvlene og en engangsinjeksjon av medisinering (omtrent 1 til 2 mL lokalbedøvelse med eller uten opioid) plasseres i subaraknoidrommet (området mellom arachnoid og pia mater).

Epidural administrasjon. En epidural administreres ved Hjelp Av En Tuohy nål som pierces ligamentene mellom ryggvirvlene. Nålen settes inn i epiduralrommet(området mellom dura mater og ryggvirvlene). Et kateter er tredd Gjennom Tuohy inn i epiduralrommet, og en infusjon av en lokal bedøvelse med eller uten et opioid er initiert. Epidurals kan brukes til å produsere anestesi, men er mer vanlig å gi intra-og postoperativ analgesi.

cse administrasjon. Cse anestesi er en to-trinns prosess. Først plasseres En Tuohy nål i epiduralrommet. Spinalnålen plasseres deretter Gjennom Tuohy, og en bolus av lokalbedøvelse administreres i subaraknoidrommet. Etter at spinalnålen er fjernet, blir epiduralkateteret gjenget Gjennom Tuohy-nålen og posisjonen er bekreftet. Lokalbedøvelse kan administreres enten som en bolus eller en infusjon.

hvordan det virker

Anestesi (fullstendig fravær av sensorisk og motorisk funksjon) oppnås når høye konsentrasjoner av lokalbedøvelse brukes, for eksempel 0,75% bupivakain for spinal administrasjon og 0,25% bupivakain for epidural administrasjon. Analgesi (fravær av smerte) oppnås når en lavere konsentrasjon av lokalbedøvelse brukes, for eksempel 0.125% bupivakain for epidural administrasjon. Analgetiske konsentrasjoner av lokalbedøvelse brukes sjelden til spinaladministrasjon.

Lokalanestetika virker ved å bade nerverøttene i ryggmargen, hemme natriumkanaloverføring for å blokkere smertesignaler til sentralnervesystemet. De mest brukte lokalbedøvelsene for neuraksial anestesi er lidokain, bupivakain og ropivakain. Opioider som fentanyl, morfin og hydromorfon kan samtidig administreres med lokalbedøvelse for å produsere en synergistisk effekt som hemmer smerteoverføring.

Analgesiens varighet avhenger av hvilken type lokalbedøvelse som brukes, og om Den administreres via en enkelt injeksjon eller som en kontinuerlig infusjon gjennom epidural-eller CSE-teknikk. Enkelt spinal injeksjoner vanligvis siste 60 til 150 minutter avhengig av bedøvelse brukes; epidural administrasjon oppnår anestesi og / eller analgesi så lenge kateteret forblir i epiduralrommet og en kontinuerlig infusjon av medisiner kjører. (Se Hvor lenge vil det vare?)

Behandling av neuraksial analgesi

i tillegg til å overvåke analgetisk effekt, bivirkninger og komplikasjoner, må sykepleiere vurdere kateterinnføringsstedet, administrere epiduralinfusjoner og potensielt fjerne et epiduralkateter hvis en pasient går over til orale smertestillende medisiner. Sørg for å følge organisasjonsprotokoller og ordresett.

når du tar vare på en pasient som har fått neuraxial anestesi, vil du nøye overvåke hans eller hennes blodtrykk (BP), hjertefrekvens (HR), pulsoksymetri, respirasjonsfrekvens, smerteoppfattelse og bevissthetsnivå. Bruk et dermatomkart for å vurdere nivået av sensorisk blokk og bestemme nåværende motorfunksjon for å etablere et baseline nivå av analgesi. (Se om dermatomer. The American Society Of Anesthesiologists anbefaler at sykepleiere følger en pasient – spesifikk protokoll etablert enten av pasientens omsorg team eller organisasjonens politikk.

hvis et kateter er til stede, vurder innsettingsstedet. Vurder også infusjonssystemet og slangen for å identifisere eventuelle frittliggende tilkoblinger, feil i infusjonspumper eller medisineringsfeil. Sørg for at katetrene er tydelig merket, og unngå å bruke slanger med alle typer injeksjonsporter for å begrense risikoen for utilsiktet administrering av et legemiddel beregnet For Iv-injeksjon på stedet. Du vil også være årvåken for utilstrekkelig analgesi og komplikasjoner.

Komplikasjoner

Rask gjenkjenning og behandling av komplikasjoner relatert til neuraksial anestesi er avgjørende for å forhindre dødelige utfall.

Utilstrekkelig analgesi. Hvis en pasient som fikk en spinalbedøvelse begynner å klage på forverring av smerte, kan parenteral eller oral analgesi være nødvendig. Hvis et epiduralkateter er tilstede, vurder kateteret, innsettingsstedet og nivået av dermatomal blokk. Hvis en infusjon ikke er startet, må du starte den for å behandle smerten per anestesileverandørens ordre. For infusjoner som allerede er i gang, kan leverandøren øke infusjonshastigheten. Instruere pasienter med pasientkontrollert epidural analgesi (PCEA) hvordan man bruker bolusalternativet for å kontrollere smerte. Alle endringer i infusjonen bør styres av en tydelig skriftlig anestesi leverandør rekkefølge. DE vanligste medisinene som BRUKES TIL PCEA er bupivakain 0,625%-0,25% og ropivakain 0,625%-0.25% (enten stoffet kan også gis med fentanyl, morfin eller hydromorfon). Begge administreres vanligvis med en basal infusjonshastighet på 4 til 10 mL / time og en bolusdose på 3 til 6 mL. Lockout-intervallet er vanligvis 10 til 15 minutter, med maksimal timedose 22 til 34 mL.

hvis pasienten fortsetter å klage over utilstrekkelig analgesi selv etter at infusjonshastigheten er økt, må du kontrollere infusjonssystemet og slangen på nytt og sørge for at kateteret ikke har migrert (kateterets avstand fra innsettingsstedet skal merkes ved innsetting) eller fjernes. Følg leverandørens ordre for gjennombruddssmerter, bolusdosering og infusjonspumpeinnstillinger relatert til utilstrekkelig eller fraværende nivå av analgesi. Varsle anestesi leverandøren hvis pasienten ikke opplever noen forbedring i smerte.

Hypotensjon og bradykardi. Neuraxial anestesi kan forårsake variabel BP reduseres som ofte er ledsaget av en redusert HR. Husk at hypotensjon kan defineres i absolutte parametere (for eksempel systolisk BP mindre enn 90 mmHg eller gjennomsnittlig arterielt trykk mindre enn 65 mmHg) og i relative termer (for eksempel en reduksjon i systolisk BP større enn 20% av pasientens baseline).

Redusert BP med tegn på hypoperfusjon, som mental statusendringer, krever rask behandling. Plasser pasienten i den bakre posisjonen. Hvis pasienten har tilstrekkelig hjerte-og nyrefunksjon, kan leverandøren bestille en væskebolus. Pasienter som ikke reagerer på disse første behandlingene, vil kreve vasopressor eller inotrope midler, som efedrin, fenylefrin eller epinefrin. Behandle bradykardi (HR mindre enn 60 slag per minutt) som bestilt med glykopyrrolat eller efedrin hvis mildt symptomatisk, eller atropin hvis alvorlig.

Respirasjonsdepresjon. Neuraxial anestesi kan påvirke membranen og tilbehørsmusklene i respirasjon, noe som resulterer i nedsatt hostrefleks som reduserer pasientens evne til å fjerne sekreter. Denne effekten er mer merkbar hos pasienter med eksisterende lungesykdom.

Opioider (spesielt morfin) administrert i subaraknoid eller epiduralrom har en virkningstid på opptil 24 timer. I den tidsrammen kan eventuelle ekstra parenterale eller orale opioider forsterke bivirkninger. Overvåk for tegn på respiratorisk depresjon som bradypnea (mindre enn åtte puste per minutt), desaturering (pulsoksymetri mindre enn 90% på romluft), grunting eller luftveisobstruksjon. Hvis respirasjonsdepresjon oppstår, må du stoppe enhver analgetisk infusjon og administrere oksygen via en ansiktsmaske på minst 6 L / minutt. Heve hodet av sengen til 45 grader eller høyere, varsle anestesi leverandøren, og vurdere å administrere naloxon per leverandør rekkefølge.

Kvalme og oppkast. Kvalme og oppkast sekundært til neuraxial anestesi kan tilskrives hypotensjon, neuraxial opioider eller gi hyperperistalsis. Aggressiv behandling av hypotensjon forhindrer ofte kvalme og oppkast. For symptomer som ikke er relatert til hypotensjon, administrer antiemetika som bestilt av leverandøren. Små doser antikolinergika, som atropin eller glykopyrrolat, kan også bestilles.

urinretensjon. Bedøvelse blokk av lumbale og sakrale nerverøtter fører til midlertidig tap av blærefunksjon og en hemmet tomromrefleks. Hvis et urinkateter ikke er til stede, vurdere pasienten for blære distensjon før han eller hun er i stand til å annullere. Forekomsten av urinretensjon er rapportert å være så lav som 5% og så høy som 70%; imidlertid kan urinretensjon påvirkes av faktorer utover neuraksial anestesi, inkludert urologisk kirurgi og om I. v. opioider ble brukt under kirurgi.

Kløe. Forekomsten av pruritus relatert til opioid administrasjon via spinal eller epidural veier varierer fra 69% til 83%. Opioidantagonister (som nalokson) eller blandede opioidagonist-antagonister (som nalbufin) kan effektivt behandle opioidindusert pruritus. Difenhydramin kan også være effektiv.

Postdural punktering hodepine (PDPH). PDPH er en posisjonshodepine forårsaket av cerebral spinalvæske (CSF) lekkasje gjennom en dural punktering. EN PDPH er mest vanlig etter en «våt trykk» der anestesi leverandøren utilsiktet punkterer dura Med Tuohy nål. En nylig meta-analyse av Choi og kolleger viste at selv om risikoen for en dural punktering fra En Tuohy nål er bare ca 1,5%, er det større enn 50% sjanse for at pasienter vil utvikle PDPH fra den punkteringen. Den konstante, bankende hodepine vanligvis ligger i frontal eller occipital områder. Kjennetegn symptomer inkluderer hodepine som forverres med sittende eller stående, men forbedrer når du ligger, nakkestivhet, visuelle endringer, subjektivt hørselstap, kvalme og svimmelhet.

Varsle anestesi leverandøren hvis du mistenker PDPH. Oppmuntre pasienten sengeleie i liggende stilling, oral hydrering, og økt koffein forbruk. Administrer orale analgetika som acetaminophen, butalbital eller koffein som bestilt og antiemetika etter behov. FOR svekkende PDPH som ikke reagerer på konservativ behandling, kan anestesileverandøren plassere en epidural blodplaster (injeksjon av en liten mengde autologt blod inn i pasientens epidural-eller spinalrom for å stoppe CSF-lekkasje) etter pasientens samtykke.

høy regional blokk / total spinalbedøvelse. En høy blokk eller total spinalbedøvelse kan oppstå når store doser lokalbedøvelse injiseres via et kateter som feilaktig plasseres i det intratekale rommet eller migrerer etter plassering. Høy blokk symptomer har en rask innsettende (vanligvis mindre enn 60 sekunder) og inkluderer kvalme, dyspnø, hypotensjon, bradykardi, og svakhet og nummenhet i øvre ekstremiteter. En total spinal presenterer med bevisstløshet, apnea, og dyp hypotensjon. Informer anestesiteamet umiddelbart og forbered deg på mulige avanserte hjertelivsstøtteintervensjoner (ACLS). Forekomsten av en høy regional blokk eller total spinalbedøvelse er ca 0,02%.

Systemisk toksisitet. Store mengder lokalbedøvelse kan feilaktig injiseres i et blodkar under epiduralplassering, noe som fører til at anestetisk serumnivå stiger over en giftig terskel og resulterer i lokalbedøvelse systemisk toksisitet (SISTE). LAST, som er sjelden (mindre enn 0,2%), påvirker det nevrologiske og kardiovaskulære systemet og kan være dødelig hvis behandlingen forsinkes. Tidlige symptomer inkluderer tinnitus og en metallisk smak i munnen. Tegn på toksisitet kan raskt utvikle seg til anfall, bevissthetstap, hypotensjon, arytmi og sirkulasjonskollaps. Informer anestesiteamet og forbered deg på mulige ACLS-inngrep. Lipidemulsjonsterapi, administrert av anestesileverandøren, er også indikert FOR SIST. Bli kjent med hvor og hvordan du får lipidemulsjoner fordi rettidig administrasjon er viktig for å redusere risikoen for hjertestans.

Epidural og spinal hematom. Epidural og spinal hematomer er blant de sjeldneste nevraaksial anestesi komplikasjoner (forekomsten varierer fra 1 av 150.000 til 1 av 220.000). Pasienter med hematom vil vanligvis klage over plutselige skarpe ryggsmerter (fra innsettingsstedet) som utstråler til beinet. Generell svakhet sammen med blære og tarm dysfunksjon kan også indikere et hematom. Fordi en endelig diagnose kun kan oppnås med magnetisk resonansavbildning og datatomografi, bør du ha høy grad av mistanke når pasientene plutselig klager over disse symptomene og varsle anestesilaget umiddelbart. Hematomer vil bli evakuert kirurgisk.

Neuraksial anestesi og antitrombotisk terapi

noen kirurgiske pasienter tar antitrombotisk terapi (for eksempel warfarin, klopidogrel og aspirin) for å behandle tilstander som venøs tromboembolisme eller atrieflimmer eller, i tilfelle av de med hjertestenter og/eller mekaniske hjerteventiler, som et forebyggende tiltak. Beslutningen om å fortsette med neuraksial anestesi for kirurgi hos pasienter som får antitrombotisk behandling, er basert på en vurdering av risikoen for blødning og trombose når behandlingen avbrytes. Manglende seponering av antitrombotiske legemidler før administrering av neuraksial anestesi predisponerer disse pasientene for risikoen for spinal eller epidural hematom.

Instruer kirurgiske pasienter om å slutte å ta antitrombotiske medisiner før operasjonsdagen. (Tidsrammen for stopp avhenger av medisinen. Etter operasjonen, overvåke pasienter for tegn på en spinal eller epidural hematom og sikre at de gjenoppta antitrombotiske medisiner per leverandør bestillinger. Noen pasienter vil kreve postoperativ brobehandling (for eksempel lavmolekylært heparin eller ufraksjonert heparin). American Society Of Regional Anesthesia and Pain Medicine har utviklet retningslinjer for når man skal fjerne nevraxiale katetre og når man skal starte antitrombotiske medisiner for å redusere blødningsrisiko. The University Of Washington har en en utmerket referanse som kan bli funnet online på bit.ly/3bwqBin.

Sikre gode resultater

Riktig sykepleie og ledelse bidrar til å sikre gode resultater for pasienter som får neuraksial anestesi. Rask identifisering og kommunikasjon av komplikasjoner og bivirkninger kombinert med rask intervensjon kan redusere skade og til slutt forhindre permanent skade.

* Navnet er fiktivt.

American Society Of Anesthesiologists Komiteen For Smertebehandling. Erklæring om rollen som registrerte sykepleiere i forvaltningen av kontinuerlig regional analgesi. 17.oktober 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Sammenslutning Av Anestesileger. Beste Praksis I Behandling Av Epidural Analgesi I Sykehusinnstillingen. November 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinal, epidural og kaudal anestesi. I: Miller RD, red. Millers Anestesi. 8.utg. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.

Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Spinal, epidural, & kaudale blokker. In: Morgan & Mikhails Kliniske Anestesiologi. 6.utg. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Klokker Tt, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional anestesi hos pasienten som mottar antitrombotisk eller trombolytisk terapi: American Society Of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (4th ed). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Zhong Z, Meng L. Effekt av spinalbedøvelse vs. generell anestesi på peri-operativt utfall i lumbal ryggradskirurgi: en systematisk gjennomgang og meta-analyse av randomiserte, kontrollerte studier. Anestesi. 2017;72(3):391-401.

New York Skole For Regional Anestesi. Spinalbedøvelse. nysora.com / teknikker / neuraxial-and-perineuraxial-teknikker / spinal-anestesi