En oversigt over neuraksial anæstesi

forstå det grundlæggende, så du effektivt kan styre dine patienter.

grillbarer:

• Neuraksial anæstesi er administration af medicin i det subarachnoide eller epidurale rum for at producere anæstesi og analgesi.
• en forståelse af rygsøjleanatomi muliggør korrekt vurdering og styring af neuraksial anæstesi.
• hurtig genkendelse og behandling af komplikationer er afgørende for at forhindre et dødeligt udfald.

Neuraksial anæstesi er administration af medicin i det subarachnoide eller epidurale rum for at producere anæstesi og analgesi. Det kan føre til fuldstændig fravær af sensorisk og/eller motorisk funktion på eller under injektionsstedet. Afhængig af dosis og koncentration af det anvendte bedøvelsesmiddel resulterer neuraksial anæstesi ikke altid i et fuldstændigt fravær af motorisk funktion. For eksempel er målet med neuraksial anæstesi administreret til en kvinde i arbejde at give analgesi, når hun skrider frem gennem aktivt arbejde, men ikke fjerne sin evne til at bevæge sine nedre ekstremiteter. De tre mest almindeligt anvendte neuraksiale teknikker er spinal, epidural og kombineret spinal-epidural (CSE). (Se hvornår anvendes neuraksial anæstesi?)

en stor fordel ved neuraksial anæstesi er det reducerede behov for parenterale opioider, som har mange bivirkninger (herunder respirationsdepression, delirium og GI forstyrrelser), der er forbundet med hjerte -, lunge-og nyrekomplikationer. En nylig metaanalyse og systematisk gennemgang af Meng og kolleger fandt, at neuraksial anæstesi er forbundet med en lavere forekomst af disse komplikationer såvel som nedsat blodtab og risiko for tromboembolisme sammenlignet med generel anæstesi. Ud over, perioperativ og obstetrisk smertebehandling med neuraksial anæstesi har ført til forbedret patienttilfredshedsscore på grund af forbedret smertekontrol og forkortede indlæggelser.

for at sikre kompetent pleje af patienter, der får neuraksial anæstesi, skal du have en grundlæggende viden om rygsøjleanatomi for at hjælpe dig med at forstå de vigtige forskelle mellem administration af spinal og epidural anæstesi. (Se Kender du din rygsøjleanatomi?)

du skal også vide, hvordan du effektivt overvåger patientens respons på anæstesi, reagerer på klager over smerter og adresserer komplikationer. Bivirkninger skal straks meddeles patientens kirurgiske team for at afbøde skade.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. For at administrere spinal neuraksial anæstesi og / eller analgesi indsættes en nål gennem ledbåndene mellem ryghvirvlerne, og en engangsinjektion af medicin (cirka 1 til 2 mL lokalbedøvelse med eller uden et opioid) placeres i det subarachnoide rum (området mellem arachnoid og pia mater).

Epidural administration. En epidural administreres ved hjælp af en Tuohy nål, der gennemborer ledbåndene mellem hvirvlerne. Nålen indsættes i det epidurale rum (området mellem dura mater og hvirvlerne). Et kateter føres gennem Tuohy ind i det epidurale rum, og en infusion af en lokalbedøvelse med eller uden et opioid initieres. Epiduraler kan bruges til at producere anæstesi, men bruges mere almindeligt til at tilvejebringe intra – og postoperativ analgesi.

CSE-administration. CSE anæstesi er en to-trins proces. For det første placeres en Tuohy nål i det epidurale rum. Spinalnålen placeres derefter gennem Tuohy, og en bolus af lokalbedøvelse administreres i det subarachnoide rum. Efter at spinalnålen er fjernet, trækkes det epidurale kateter gennem Tuohy-nålen, og dets position bekræftes. Lokalbedøvelse kan indgives enten som en bolus eller en infusion.

Sådan virker det

anæstesi (fuldstændig fravær af sensorisk og motorisk funktion) opnås, når der anvendes høje koncentrationer af lokalbedøvelse, såsom 0,75% bupivacain til spinal administration og 0,25% bupivacain til epidural administration. Analgesi (fravær af smerte) opnås, når der anvendes en lavere koncentration af lokalbedøvelse, såsom 0.125% bupivacain til epidural administration. Analgetiske koncentrationer af lokalbedøvelsesmidler anvendes sjældent til spinal administration.

lokalbedøvelsesmidler fungerer ved at bade nerverødderne i rygmarven og hæmme transmission af natriumkanal for at blokere smertesignaler til centralnervesystemet. De mest almindeligt anvendte lokalbedøvelsesmidler til neuraksial anæstesi er lidokain, bupivacain og ropivacain. Opioider såsom fentanyl, morfin og hydromorfon kan administreres sammen med lokalbedøvelsesmidler for at producere en synergistisk effekt, der hæmmer smerteoverførsel.

Analgesiens varighed afhænger af den anvendte type lokalbedøvelse, og om den administreres via en enkelt injektion eller som en kontinuerlig infusion gennem epidural eller CSE-teknik. Enkelt spinalinjektioner varer generelt 60 til 150 minutter afhængigt af det anvendte bedøvelsesmiddel; epidural administration opnår anæstesi og/eller analgesi, så længe kateteret forbliver i det epidurale rum, og en kontinuerlig infusion af medicin kører. (Se hvor længe vil det vare ?)

håndtering af neuraksial analgesi

ud over overvågning af smertestillende virkning, bivirkninger og komplikationer skal sygeplejersker vurdere kateterindsættelsesstedet, håndtere epidurale infusioner og potentielt fjerne et epiduralt kateter, hvis en patient overgår til oral smertestillende medicin. Sørg for at følge organisationsprotokoller og ordresæt.

når du plejer en patient, der har fået neuraksial anæstesi, overvåger du nøje hans eller hendes blodtryk (BP), puls (HR), pulsoksimetri, åndedrætsfrekvens, smerteopfattelse og bevidsthedsniveau. Brug et dermatomkort til at vurdere niveauet af sensorisk blok og bestemme den aktuelle motoriske funktion for at etablere et basisniveau for analgesi. (Se om dermatomer.) American Society of Anesthesiologists anbefaler, at sygeplejersker følger en patientspecifik protokol, der er oprettet enten af patientens plejeteam eller organisationens politik.

hvis et kateter er til stede, skal du vurdere indsættelsesstedet. Vurder også infusionssystemet og slangen for at identificere eventuelle løsrevne forbindelser, funktionssvigt i infusionspumper eller medicineringsfejl. Sørg for, at katetre er tydeligt mærket, og undgå at bruge slanger med enhver form for injektionsporte for at begrænse risikoen for utilsigtet administration af en medicin beregnet til IV-injektion på stedet. Du vil også være opmærksom på utilstrækkelig analgesi og komplikationer.

komplikationer

hurtig genkendelse og behandling af komplikationer relateret til neuraksial anæstesi er afgørende for at forhindre dødelige udfald.

utilstrækkelig analgesi. Hvis en patient, der fik spinalbedøvelse, begynder at klage over forværret smerte, kan parenteral eller oral analgesi være påkrævet. Hvis et epiduralt kateter er til stede, skal du vurdere kateteret, indsættelsesstedet og niveauet af dermatomal blok. Hvis en infusion ikke er startet, skal du starte den for at behandle smerten i henhold til anæstesileverandørens ordre. For infusioner, der allerede kører, kan udbyderen øge infusionshastigheden. Instruer patienter med patientstyret epidural analgesi (PCEA), hvordan man bruger bolusindstillingen til at kontrollere smerter. Alle ændringer i infusionen skal styres af en klart skriftlig anæstesileverandørordre. De mest almindelige lægemidler, der anvendes til PCEA, er bupivacain 0,625% -0,25% og ropivacain 0,625% -0.25% (begge lægemidler kan også gives med fentanyl, morfin eller hydromorfon). Begge administreres typisk med en basal infusionshastighed på 4 til 10 mL/time og en bolusdosis på 3 til 6 mL. Lockout-intervallet er normalt 10 til 15 minutter med den maksimale timedosis 22 Til 34 mL.

hvis patienten fortsætter med at klage over utilstrækkelig analgesi, selv efter at infusionshastigheden er øget, skal du kontrollere infusionssystemet og slangen igen og sikre, at kateteret ikke er migreret (kateterets afstand fra indsættelsesstedet skal markeres ved indsættelsen) eller løsnes. Følg udbyderens ordrer for gennembrudssmerter, bolusdosering og infusionspumpeindstillinger relateret til et utilstrækkeligt eller fraværende niveau af analgesi. Underret anæstesileverandøren, hvis patienten ikke oplever nogen forbedring i smerter.

Hypotension og bradykardi. Neuraksial anæstesi kan forårsage variable BP-fald , der ofte ledsages af en nedsat HR. Husk, at hypotension kan defineres i absolutte parametre (for eksempel systolisk BP mindre end 90 mmHg eller gennemsnitligt arterielt tryk mindre end 65 mmHg) og i relative termer (for eksempel et fald i systolisk BP større end 20% af patientens baseline).

nedsat BP med tegn på hypoperfusion, såsom ændringer i mental status, kræver hurtig behandling. Placer patienten i liggende stilling. Hvis patienten har tilstrækkelig hjerte-og nyrefunktion, kan udbyderen bestille en væskebolus. Patienter, der ikke reagerer på disse indledende behandlinger, vil kræve vasopressor eller inotrope midler, såsom efedrin, phenylephrin eller epinephrin. Behandl bradykardi (HR mindre end 60 slag i minuttet) som bestilt med glycopyrrolat eller efedrin, hvis det er mildt symptomatisk, eller atropin, hvis det er alvorligt.

respirationsdepression. Neuraksial anæstesi kan påvirke membranen og tilbehørsmusklerne i respiration, hvilket resulterer i en nedsat hostrefleks, der mindsker patientens evne til at rydde sekretioner. Denne effekt er mere mærkbar hos patienter med allerede eksisterende lungesygdom.

opioider (især morfin) administreret i det subarachnoide eller epidurale rum har en virkningsvarighed på op til 24 timer. I den tidsramme kan eventuelle yderligere parenterale eller orale opioider forstærke bivirkninger. Overvåg for tegn på respirationsdepression såsom bradypnø (mindre end otte vejrtrækninger pr.minut), desaturering (pulsoksimetri mindre end 90% på rumluft), gryntende eller luftvejsobstruktion. Hvis respirationsdepression opstår, skal du stoppe enhver smertestillende infusion og administrere ilt via en ansigtsmaske mindst 6 L/minut. Løft sengens hoved til 45 grader eller højere, underret anæstesileverandøren, og overvej at administrere nalokson pr.

kvalme og opkastning. Kvalme og opkastning sekundært til neuraksial anæstesi kan tilskrives hypotension, neuraksiale opioider eller GI hyperperistalsis. Aggressiv behandling af hypotension forhindrer ofte kvalme og opkastning. For symptomer, der ikke er relateret til hypotension, skal du administrere antiemetika som bestilt af udbyderen. Små doser af antikolinergika, såsom atropin eller glycopyrrolat, kan også bestilles.

urinretention. Anæstetisk blok af lændehvirvlen og sakrale nerve rødder fører til midlertidigt tab af blærefunktion og en hæmmet tomrum refleks. Hvis et urinkateter ikke er til stede, skal du vurdere patienten for blæreudvidelse, indtil han eller hun er i stand til at annullere. Forekomsten af urinretention er rapporteret at være så lav som 5% og så høj som 70%; urinretention kan dog påvirkes af faktorer ud over neuraksial anæstesi, herunder urologikirurgi, og om I. V. opioider blev brugt under operationen.

pruritus. Forekomsten af kløe relateret til opioidadministration via spinal eller epidural ruter varierer fra 69% til 83%. Opioidantagonister (såsom nalbuphin) kan effektivt behandle opioidinduceret pruritus. Diphenhydramin kan også være effektiv.

postdural punkteringshovedpine (PDPH). PDPH er en positionel hovedpine forårsaget af cerebral spinalvæske (CSF) lækage gennem en dural punktering. En PDPH er mest almindelig efter et “vådt tryk”, hvor anæstesileverandøren utilsigtet punkterer dura med Tuohy-nålen. En nylig metaanalyse af Choi og kolleger viste, at selv om risikoen for en dural punktering fra en Tuohy-nål kun er omkring 1,5%, er der en større end 50% chance for, at patienter vil udvikle PDPH fra denne punktering. Den konstante, bankende hovedpine er typisk placeret i de frontale eller occipitale regioner. Hallmark symptomer omfatter en hovedpine, der forværres med siddende eller stående, men forbedrer når liggende, nakkestivhed, visuelle ændringer, subjektivt høretab, kvalme og svimmelhed.

Underret anæstesileverandøren, hvis du har mistanke om PDPH. Opmuntre patientens sengeleje i liggende stilling, oral hydrering og øget koffeinforbrug. Administrer orale analgetika såsom acetaminophen, butalbital eller koffein efter ordre og antiemetika efter behov. For svækkende PDPH, der ikke reagerer på konservativ behandling, kan anæstesileverandøren placere en epidural blodplaster (injektion af en lille mængde autologt blod i en patients epidurale eller spinalrum for at stoppe en CSF-lækage) efter patientens samtykke.

høj regional blok/total spinalbedøvelse. En høj blok eller total spinalbedøvelse kan forekomme, når store doser lokalbedøvelse injiceres via et kateter, der fejlagtigt placeres i det intratekale rum eller migrerer efter placering. Symptomer med høj blok har en hurtig indtræden (normalt mindre end 60 sekunder) og inkluderer kvalme, dyspnø, hypotension, bradykardi og svaghed og følelsesløshed i de øvre ekstremiteter. En total spinal præsenterer med bevidstløshed, apnø og dyb hypotension. Underret straks anæstesiteamet og forbered dig på mulige avancerede hjertelivsstøtteinterventioner (ACLS). Forekomsten af en høj regional blok eller total spinalbedøvelse er cirka 0,02%.

systemisk toksicitet. Store mængder lokalbedøvelse kan fejlagtigt injiceres i et blodkar under epidural placering, hvilket får bedøvelsesserumniveauet til at stige over en toksisk tærskel og resultere i lokalbedøvelse systemisk toksicitet (sidst). Sidst, hvilket er sjældent (mindre end 0,2%), påvirker de neurologiske og kardiovaskulære systemer og kan være dødelig, hvis behandlingen er forsinket. Tidlige symptomer omfatter tinnitus og en metallisk smag i munden. Tegn på toksicitet kan hurtigt udvikle sig til anfald, bevidsthedstab, hypotension, arytmi og kredsløbskollaps. Underret anæstesiteamet og forbered dig på mulige ACLS-indgreb. Lipidemulsionsterapi, administreret af anæstesileverandøren, er også indiceret til sidst. Bliv fortrolig med, hvor og hvordan man får lipidemulsioner, fordi rettidig administration er afgørende for at reducere risikoen for hjertestop.

Epidural og spinal hæmatom. Epidural og spinal hæmatomer er blandt de sjældneste neuraksiale anæstesikomplikationer (forekomsten varierer fra 1 ud af 150.000 til 1 ud af 220.000). Patienter med hæmatom vil normalt klage over pludselige skarpe rygsmerter (fra indsættelsesstedet), der udstråler til benet. Generaliseret svaghed sammen med blære-og tarmdysfunktion kan også indikere et hæmatom. Da en endelig diagnose kun kan opnås med magnetisk resonansbilleddannelse og computertomografi, skal du have en høj grad af mistanke, når patienter pludselig klager over disse symptomer og straks advarer anæstesiholdet. Hæmatomer vil blive evakueret kirurgisk.

Neuraksial anæstesi og antitrombotisk terapi

nogle kirurgiske patienter tager antitrombotisk behandling (f.eks. Beslutningen om at fortsætte med neuraksial anæstesi til operation hos patienter, der får antitrombotisk behandling, er baseret på en vurdering af risikoen for blødning og trombose, når behandlingen afbrydes. Manglende afbrydelse af antitrombotisk medicin før administration af neuraksial anæstesi disponerer disse patienter for risikoen for et spinal eller epiduralt hæmatom.

Instruer kirurgiske patienter om at stoppe med at tage antitrombotiske lægemidler inden operationsdagen. (Tidsrammen for standsning afhænger af medicinen.) Efter operationen skal du overvåge patienter for tegn på spinal eller epidural hæmatom og sikre, at de genoptager antitrombotiske lægemidler pr. Nogle patienter vil kræve postoperativ brobehandling (for eksempel heparin med lav molekylvægt eller ufraktioneret heparin). American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine har udviklet retningslinjer for, hvornår man skal fjerne neuraksiale katetre, og hvornår man skal genoptage antitrombotisk medicin for at reducere blødningsrisikoen. Universitetet har en fremragende reference, der kan findes online på bit.ly/3bwqBin.

sikring af gode resultater

korrekt Sygepleje og ledelse hjælper med at sikre gode resultater for patienter, der får neuraksial anæstesi. Hurtig identifikation og kommunikation af komplikationer og bivirkninger kombineret med hurtig indgriben kan afbøde skade og i sidste ende forhindre permanent skade.

*navnet er fiktivt.

American Society of Anesthesiologists Udvalg om smertebehandling. Erklæring om registrerede sygeplejerskers rolle i forvaltningen af kontinuerlig regional analgesi. Oktober 17, 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Sammenslutningen af Anæstesilæger. Bedste praksis i forvaltningen af Epidural analgesi på hospitalet indstilling. November 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan vs. Spinal, epidural og kaudal anæstesi. I: Miller RD, Red. Miller ‘ s anæstesi. 8. udgave. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.

Mackey DC. Spinal, epidural, & kaudale blokke. I: Morgan & Mikhails kliniske anæstesiologi. 6. udgave. 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten V, Leffert LR, Benson HT. Regionalbedøvelse hos patienten, der får antitrombotisk eller trombolytisk terapi: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidensbaserede retningslinjer (4.udgave). Reg Anesth Smerte Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Meng L. påvirkning af spinalbedøvelse vs. generel anæstesi på peri-operativt resultat i lændehvirvelsøjlekirurgi: en systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede, kontrollerede forsøg. Anæstesi. 2017;72(3):391-401.

Ny York skole for regionalbedøvelse. Spinal anæstesi. nysora.com / teknikker / neuraksial-og-perineuraksial-teknikker / spinalanæstesi