Yleiskatsaus neuraksiaalipuudutukseen

ymmärrä perusasiat, jotta voit tehokkaasti hallita potilaita.

Takeaways:

• Neuraksiaalinen anestesia on lääkkeiden antamista subaraknoidiseen tai epiduraalitilaan anestesian ja analgesian tuottamiseksi.
• selkärangan anatomian ymmärtäminen mahdollistaa neuraksiaalisen anestesian asianmukaisen arvioinnin ja hallinnan.
• komplikaatioiden nopea tunnistaminen ja hoito on välttämätöntä letaalin lopputuloksen estämiseksi.

Neuraksiaalinen anestesia on lääkkeiden antamista subaraknoidiseen tai epiduraalitilaan anestesian ja analgesian tuottamiseksi. Se voi johtaa aistien ja/tai motoristen toimintojen täydelliseen puuttumiseen injektiokohdassa tai sen alapuolella. Riippuen käytetyn Nukutusaineen annoksesta ja pitoisuudesta, neuraksiaalinen anestesia ei aina johda motorisen toiminnan täydelliseen puuttumiseen. Esimerkiksi synnytyksessä olevalle naiselle annettavan neuraksiaalisen anestesian tavoitteena on antaa analgesia hänen edetessään aktiivisen synnytyksen aikana, mutta ei poistaa hänen kykyään liikuttaa alaraajojaan. Kolme yleisimmin käytetty neuraksiaalinen tekniikoita ovat spinal, epiduraali, ja yhdistetty spinal-epiduraali (CSE). (Katso milloin neuraksiaalista anestesiaa käytetään?)

neuraksiaalisen anestesian merkittävä hyöty on parenteraalisten opioidien vähenevä tarve, sillä niillä on monia haittavaikutuksia (mm. hengityslama, delirium ja GI häiriöt), jotka liittyvät sydän -, keuhko-ja munuaiskomplikaatioihin. Mengin ja kollegoiden äskettäisessä meta-analyysissä ja systemaattisessa katsauksessa todettiin, että neuraksiaalipuudutukseen liittyy vähemmän näitä komplikaatioita sekä vähentynyt verenhukka ja tromboembolian riski verrattuna yleisanestesiaan. Lisäksi perioperatiivinen ja obstetrinen kivun hoito neuraksiaalipuudutuksella on parantanut potilastyytyväisyyspisteitä parantuneen kivun hallinnan ja lyhentyneen sairaalahoidon ansiosta.

neuraksiaalipuudutusta saavien potilaiden pätevän hoidon varmistamiseksi sinulla on oltava perustieto selkärangan anatomiasta, joka auttaa sinua ymmärtämään tärkeitä eroja selkärangan ja epiduraalipuudutuksen annostelun välillä. Tunnetko selkärankasi anatomian?)

sinun tulee myös osata seurata tehokkaasti potilaan vastetta nukutukseen, vastata kipuvasteisiin ja käsitellä komplikaatioita. Haittatapahtumista on ilmoitettava välittömästi potilaan leikkausryhmälle haittojen lieventämiseksi.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Spinaalisen neuraksiaalisen anestesian ja/tai analgesian antamiseksi nikamien välisten nivelsiteiden läpi työnnetään neula ja subaraknoidiseen tilaan (araknoidin ja Pia materin väliselle alueelle) asetetaan kertaluonteinen lääkeannos (noin 1-2 mL paikallispuudutusta opioidin kanssa tai ilman).

Epiduraalihoito. Epiduraali annetaan Tuohineulalla, joka lävistää nikamien väliset nivelsiteet. Neula työnnetään epiduraalitilaan (dura materin ja nikamien välinen alue). Tuohesta pujotetaan epiduraalitilaan katetri, ja aloitetaan paikallispuudutus opioidin kanssa tai ilman. Epiduraaleja voidaan käyttää anestesian tuottamiseen, mutta yleisemmin niitä käytetään sisä – ja postoperatiiviseen analgesiaan.

CSE-hoito. CSE-anestesia on kaksivaiheinen prosessi. Ensin epiduraalitilaan laitetaan tuohineula. Tämän jälkeen selkäydinneula asetetaan Tuohyn läpi, ja subaraknoidaaliseen tilaan annostellaan bolus paikallispuudutusainetta. Kun selkäydinneula on poistettu, epiduraalikatetri pujotetaan Tuohenneulan läpi ja sen sijainti varmistuu. Paikallispuudutus voidaan antaa joko boluksena tai infuusiona.

miten se vaikuttaa

anestesia (aistien ja motoristen toimintojen täydellinen puuttuminen) saavutetaan, kun käytetään suuria pitoisuuksia paikallispuudutuksessa, kuten 0, 75% bupivakaiinia selkärangan antoon ja 0, 25% bupivakaiinia epiduraalin antoon. Analgesia (kivun puuttuminen) saavutetaan, kun käytetään pienempää paikallispuudutusainetta, kuten 0.125% bupivakaiinia epiduraalihoitoon. Paikallispuudutuslääkkeiden analgeettisia pitoisuuksia käytetään harvoin selkärangan antoon.

paikallispuudutusaine toimii uimalla selkäytimen hermojuuria estäen natriumkanavan välitystä, joka estää kipusignaaleja keskushermostoon. Yleisimmin käytetyt paikallispuudutusaineet neuraksiaalipuudutuksessa ovat lidokaiini, bupivakaiini ja ropivakaiini. Opioideja, kuten fentanyyliä, morfiinia ja hydromorfonia, voidaan antaa yhdessä paikallispuudutusaineiden kanssa synergistisen vaikutuksen aikaansaamiseksi, joka estää kivun välittymistä.

kivunlievityksen kesto riippuu käytetystä paikallispuudutustyypistä ja siitä, annetaanko se kertainjektiona vai jatkuvana infuusiona epiduraali-tai CSE-tekniikalla. Yhden selkärangan injektiot yleensä kestää 60-150 minuuttia riippuen anestesian käytetään; epiduraalihoidossa saavutetaan anestesian ja / tai analgesia niin kauan kuin katetri pysyy epiduraalitilassa ja jatkuva infuusio lääkitys on käynnissä. (Katso kuinka kauan se kestää?)

neuraksiaalisen analgesian hallinta

analgeettisen tehon, sivuvaikutusten ja komplikaatioiden seurannan lisäksi hoitajien on arvioitava katetrin asettamiskohta, hallittava epiduraalikatetri ja mahdollisesti poistettava epiduraalikatetri, jos potilas siirtyy oraaliseen kipulääkitykseen. Muista noudattaa organisaation protokollia ja tilaussarjoja.

kun hoidat potilasta, joka on saanut neuraksiaalisen nukutuksen, tarkkailet tarkasti hänen verenpainettaan (BP), sykettään (HR), pulssioksimetriaa, hengitystaajuutta, kipuhavaintoa ja tajunnan tasoa. Dermatome-kartan avulla voit arvioida aistilohkon tason ja määrittää nykyisen motorisen toiminnan kivunlievityksen perustason määrittämiseksi. (KS. dermatomes.) American Society of Anesthesiologists suosittelee, että hoitajat noudattavat potilaskohtaista protokollaa, joka on laadittu joko potilaan hoitotiimin tai järjestön toimintaperiaatteella.

jos potilaalla on katetri, insertiokohta on arvioitava. Arvioi myös infuusiojärjestelmän ja letkut tunnistaa irronneet yhteydet, toimintahäiriö infuusiopumput, tai lääkitys virheitä. Varmista, että katetrit on selvästi merkitty, ja vältä letkun käyttöä minkä tahansa pistosportin kanssa, jotta voidaan rajoittaa vahingossa annettavan lääkkeen antamista injektiokohtaan. Sinun kannattaa myös olla valppaana puutteellisen kivunlievityksen ja komplikaatioiden varalta.

komplikaatiot

neuraksiaalipuudutukseen liittyvien komplikaatioiden nopea tunnistaminen ja hoito ovat välttämättömiä kuolettavien tulosten ehkäisemiseksi.

riittämätön kivunlievitys. Jos potilas, joka sai spinaalipuudutuksen alkaa valittaa pahenevasta kivusta, parenteraalinen tai suun analgesia voidaan tarvita. Jos epiduraalikatetri on läsnä, arvioida katetri, insertiokohta, ja taso dermatomal lohko. Jos infuusiota ei ole aloitettu, aloita se kivun hoitoon anestesialääkärin määräyksestä. Jo käynnissä olevien infuusioiden antaja voi lisätä infuusionopeutta. Potilaalle, jolla on potilaan kontrolloima epiduraalianalgesia (PCEA), neuvotaan, miten bolusta käytetään kivun hallitsemiseen. Kaikki infuusioon tehtävät muutokset on ohjattava selkeästi kirjoitetulla anestesialääkärin määräyksellä. Yleisimmät pcea: han käytetyt lääkkeet ovat bupivakaiini 0,625% -0,25% ja ropivakaiini 0,625% -0.25% (kumpaakin lääkettä voidaan antaa myös yhdessä fentanyylin, morfiinin tai hydromorfonin kanssa). Molemmat annetaan tyypillisesti perusinfuusionopeudella 4-10 mL/h ja bolusannoksella 3-6 mL. Työsulkuväli on yleensä 10-15 minuuttia, suurin tuntiannos 22-34 mL.

jos potilas valittaa puutteellista kivunlievitystä senkin jälkeen, kun infuusionopeutta on nostettu, tarkista uudelleen infuusiojärjestelmä ja letku ja varmista, ettei katetri ole siirtynyt (katetrin etäisyys paikoilleen asettamiskohdasta tulee merkitä paikoilleen asetettaessa) tai irronnut. Noudata tarjoajan määräyksiä läpilyöntikivun, bolusannoksen ja infuusiopumpun asetuksista, jotka liittyvät riittämättömään tai puutteelliseen analgesiaan. Ilmoita anestesialääkärille, jos kipu ei parane.

hypotensio ja bradykardia. Neuraksiaalinen anestesia voi aiheuttaa vaihtelevan verenpaineen laskun , johon usein liittyy alentunut TR. Muista, että hypotensio voidaan määritellä absoluuttisina parametreina (esimerkiksi systolinen verenpaine alle 90 mmHg tai keskimääräinen valtimopaine alle 65 mmHg) ja suhteellisesti (esimerkiksi systolisen verenpaineen lasku yli 20% potilaan lähtötilanteesta).

alentunut verenpaine, johon liittyy merkkejä hypoperfuusiosta, kuten psyykkisen tilan muutoksista, vaatii nopeaa hoitoa. Aseta potilas makuuasentoon. Jos potilaan sydämen ja munuaisten toiminta on riittävä, antaja voi tilata nesteboluksen. Potilaat, jotka eivät reagoi näihin ensimmäisiin hoitoihin, vaativat vasopressoria tai inotrooppisia aineita, kuten efedriiniä, fenylefriiniä tai epinefriiniä. Bradykardiaa (HR Alle 60 lyöntiä minuutissa) hoidetaan käskyn mukaisesti glykopyrrolaatilla tai efedriinillä, jos se on lievästi oireinen, tai atropiinilla, jos se on vakava.

hengityslama. Neuraksiaalinen anestesia voi vaikuttaa hengityksen palleaan ja lisälihaksiin, mikä johtaa heikentyneeseen yskänrefleksiin, joka heikentää potilaan kykyä tyhjentää eritteitä. Tämä vaikutus on selvempi potilailla, joilla on ennestään keuhkosairaus.

subaraknoidi-tai epiduraalitilaan annettujen opioidien (erityisesti morfiinin) vaikutus kestää jopa 24 tuntia. Tässä ajassa mahdolliset muut parenteraaliset tai suun kautta otettavat opioidit voivat vahvistaa sivuvaikutuksia. Seuraa hengityslaman merkkejä, kuten bradypnea (alle kahdeksan hengitystä minuutissa), desaturaatio (pulssioksimetria Alle 90% huoneilmassa), grunting tai hengitysteiden tukkeutuminen. Jos ilmenee hengityslamaa, lopetetaan analgeettinen infuusio ja annetaan happea kasvonaamarin kautta vähintään 6 L/min. Nosta sängyn pää 45 asteeseen tai korkeammalle, ilmoita anestesialääkärille ja harkitse naloksonin antamista hoitajan tilausta kohti.

pahoinvointi ja oksentelu. Pahoinvointi ja oksentelu neuraksiaalisen anestesian seurauksena voi johtua hypotensiosta, neuraksiaalisista opioideista tai GI: n hyperperistalsisista. Aggressiivisesti hoitava hypotensio estää usein pahoinvointia ja oksentelua. Jos oireet eivät liity hypotensioon, annostele antiemeettejä palveluntarjoajan ohjeiden mukaan. Myös pieniä annoksia antikolinergejä, kuten atropiinia tai glykopyrrolaattia, voidaan tilata.

virtsaumpi. Lannerangan ja ristiselän hermojuurten anestesia-lohko johtaa virtsarakon toiminnan väliaikaiseen menetykseen ja estettyyn tyhjyysrefleksiin. Jos virtsakatetri ei ole läsnä, arvioida potilaan virtsarakon laajenemista, kunnes hän pystyy mitätöidä. Virtsaumpi on raportoitu esiintyvän vain 5%: lla ja jopa 70%: lla.virtsaumpi voi kuitenkin johtua neuraksiaalisen anestesian ulkopuolisista tekijöistä, kuten urologisesta kirurgiasta ja siitä, käytettiinkö opioideja tiputuksessa leikkauksen aikana.

kutina. Spinaali-tai epiduraalireittien kautta annettavaan opioidiin liittyvän kutinan esiintyvyys on 69-83%. Opioidiantagonisteilla (kuten naloksonilla) tai sekamuotoisilla opioidiagonistiantagonisteilla (kuten nalbufiinilla) voidaan tehokkaasti hoitaa opioidien aiheuttamaa kutinaa. Myös difenhydramiini voi olla tehokas.

Postduraalipunktiopäänsärky (PDPH). PDPH on positionaalinen päänsärky, joka johtuu aivo-selkäydinnesteen (CSF) vuodosta duraalipunktion kautta. PDPH on yleisin ”märän taputuksen” jälkeen, jossa puuduttaja puhkaisee Duran epähuomiossa Tuohineulalla. Choin ja kollegoiden hiljattain tekemä meta-analyysi osoitti, että vaikka Tuohy-neulasta tulevan duraalipunktion riski on vain noin 1,5%, on olemassa yli 50% mahdollisuus, että potilaille kehittyy PDPH tuosta pistosta. Jatkuva, sykkivä päänsärky sijaitsee tyypillisesti etu-tai takaraivon alueella. Tyypillisiä oireita ovat päänsärky, joka pahenee istuessa tai seisten, mutta paranee selällään, niskan jäykkyys, näköhäiriöt, Subjektiivinen kuulonalenema, pahoinvointi ja huimaus.

ilmoita anestesialääkärille, jos epäilet PDPH: ta. Kannustaa potilaan sängyn makuuasennossa, suun nesteytys, ja lisääntynyt kofeiinin kulutus. Annostele oraalisia kipulääkkeitä, kuten parasetamolia, butalbitaalia tai kofeiinia niin tilattuna ja pahoinvointilääkkeitä tarpeen mukaan. Heikentävän PDPH: n, joka ei reagoi konservatiiviseen hoitoon, anestesian tarjoaja voi asettaa epiduraaliverilaastarin (injektio pieneen määrään autologista verta potilaan epiduraali-tai selkäydintilaan aivo-selkäydinnesteen vuodon pysäyttämiseksi) potilaan suostumuksen jälkeen.

High regional block/total spinal puudutus. Suuri lohko tai yhteensä selkärangan anestesian voi tapahtua, kun suuria annoksia paikallispuudutusta ruiskutetaan katetrin kautta, joka on virheellisesti sijoitettu intratekaalinen tilaa tai vaeltaa sijoituksen jälkeen. Korkean lohkon oireet alkavat nopeasti (yleensä alle 60 sekuntia) ja niihin kuuluvat pahoinvointi, hengenahdistus, hypotensio, bradykardia sekä yläraajojen heikkous ja tunnottomuus. Yhteensä selkärangan esittelee tajuttomuus, uniapnea, ja syvää hypotensiota. Ilmoita anestesiaryhmälle välittömästi ja valmistaudu mahdollisiin sydämen elämää ylläpitäviin toimenpiteisiin (ACLS). Suuren aluelohkon tai selkärangan kokonaispuudutuksen esiintyvyys on noin 0,02%.

systeeminen toksisuus. Suuria määriä paikallispuudutusta voidaan virheellisesti ruiskuttaa verisuoneen epiduraalin sijoituksen aikana, jolloin anestesia-seerumitaso nousee myrkyllisen kynnyksen yläpuolelle ja johtaa paikallispuudutuksessa systeemiseen toksisuuteen (viimeinen). LAST, joka on harvinainen (alle 0, 2%), vaikuttaa neurologisiin ja sydän-ja verisuonijärjestelmiin ja voi johtaa kuolemaan, jos hoito viivästyy. Varhaisia oireita ovat tinnitus ja metallinen maku suussa. Myrkytysoireet voivat edetä nopeasti kouristuksiin, tajunnan menetykseen, hypotensioon, rytmihäiriöihin ja verenkiertokollapsiin. Ilmoita anestesiaryhmälle ja valmistaudu mahdollisiin ACLS-interventioihin. Lipidiemulsiohoito, jonka anestesian tarjoaja antaa, on myös tarkoitettu viimeiseksi. Tutustu missä ja miten saada lipidiemulsioita, koska oikea-aikainen anto on välttämätöntä sydänpysähdyksen riskin vähentämiseksi.

epiduraali-ja selkäydinhematooma. Epiduraali ja selkärangan hematoomat ovat harvinaisimpia neuraksiaalisen anestesian komplikaatioita (ilmaantuvuus vaihtelee 1: 150 000: sta 1: 220 000: een). Potilaat, joilla on hematooma, valittavat yleensä äkillisestä terävästä selkäkivusta (lisäyskohdasta), joka säteilee jalkaan. Yleinen heikkous yhdessä virtsarakon ja suolen toimintahäiriö voi myös viitata hematooma. Koska lopullinen diagnoosi voidaan saavuttaa vain magneettikuvaus ja tietokonetomografia, sinun pitäisi olla korkea epäily, kun potilaat yhtäkkiä valittavat näistä oireista ja hälyttää anestesian joukkue välittömästi. Hematoomat evakuoidaan kirurgisesti.

Neuraksiaalinen anestesia ja antitromboottinen hoito

jotkut leikkauspotilaat käyttävät antitromboottista hoitoa (esimerkiksi varfariinia, klopidogreelia ja aspiriinia) esimerkiksi laskimotromboembolian tai eteisvärinän hoitoon tai, jos potilaalla on sydänstentti ja/tai mekaaninen sydänläppä, ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä. Päätös aloittaa neuraksiaalinen anestesia antitromboottista hoitoa saavien potilaiden leikkaukseen perustuu arvioon verenvuoto-ja tromboosiriskeistä, kun hoito lopetetaan. Antitromboottisten lääkkeiden keskeyttäminen ennen neuraksiaalista anestesiaa altistaa nämä potilaat spinaali-tai epiduraalihematooman riskille.

Leikkauspotilaita kehotetaan lopettamaan antitromboottisten lääkkeiden käyttö ennen leikkauspäivää. (Pysähtymisen aikataulu riippuu lääkityksestä.) Leikkauksen jälkeen tarkkaile potilaita selkärangan tai epiduraalisen hematooman merkkien varalta ja varmista, että he jatkavat antitromboottisia lääkkeitä palveluntarjoajan tilauksia kohti. Jotkut potilaat tarvitsevat leikkauksen jälkeistä siltahoitoa (esimerkiksi pienimolekyylistä hepariinia tai fraktioimatonta hepariinia). American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine on kehittänyt ohjeita siitä, milloin poistaa neuraksiaaliset katetrit ja milloin aloittaa uudelleen antitromboottiset lääkkeet verenvuotoriskin vähentämiseksi. The University of Washington on erinomainen referenssi, joka löytyy verkossa osoitteessa bit.ly/3bwqBin.

hyvien hoitotulosten varmistaminen

asianmukainen hoitotyö ja hoito auttaa varmistamaan hyvät hoitotulokset potilaille, jotka saavat neuraksiaalista anestesiaa. Komplikaatioiden ja haittatapahtumien nopea tunnistaminen ja niistä tiedottaminen yhdessä nopean toiminnan kanssa voi vähentää haittoja ja viime kädessä estää pysyvän vamman syntymisen.

* nimi on kuvitteellinen.

American Society of Anesthesiologists Committee on Pain Management. Lausunto rekisteröityjen sairaanhoitajien roolista jatkuvan alueellisen kivunlievityksen hallinnassa. Lokakuuta 2018. asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-the-role-of-registered-nurses-in-the-management-of-continuous-regional-analgesia

Anestesialääkäreiden yhdistys. Paras käytäntö Epiduraalianalgesian hallinnassa sairaalaympäristössä. Marraskuuta 2010. aagbi.org/sites/default/files/epidural_analgesia_2011.pdf

Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinaali -, epiduraali-ja häntäpuudutus. Teoksessa: Miller RD, toim. Millerin nukutus. 8.toim. Philadelphia: Saunders; 2015: 1684-720.

Butterworth JF, Wasnick JD, Mackey DC. Spinaali, epiduraali, & häntälohkot. Teoksessa: Morgan & Mihail ’ s Clinical Anesthesiology. 6.toim. New York: McGraw-Hill; 2018: 959-96.

Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Antitromboottista tai trombolyyttistä hoitoa saavan potilaan alueellinen anestesia: American Society of Regional Anaesthesis and Pain Medicine evidence-based guidelines (4th ed). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.

Meng T, Zhong Z, Meng L. Impact of spinal anesthesia vs. general Anaesthesia on peri-operative outcome in lannerangan surgery: a systematic review and meta-analysis of randomised, controlled trials. Anestesia. 2017;72(3):391-401.

New York School of Regional Anaesthesia. Selkäydinpuudutus. nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxial-techniques / spinal-Anaesthesia