An overview of neuraxial anesthesia

compreenda o básico para que possa gerir eficazmente os seus doentes.

Takeaways:

• anestesia Neuraxial é a administração de medicação no espaço subaracnóide ou epidural para produzir anestesia e analgesia.
• uma compreensão da anatomia da coluna vertebral permite a avaliação e o manejo adequados da anestesia neuraxial.
• o reconhecimento imediato e o tratamento de complicações é essencial para prevenir um resultado letal.

anestesia Neuraxial é a administração de medicamentos em subaracnóide ou espaço epidural para produzir anestesia e analgesia. Pode levar à ausência total de funções sensoriais e/ou motoras no local da injecção ou abaixo dele. Dependendo da dose e concentração do anestésico utilizado, a anestesia neuraxial nem sempre resulta em uma completa ausência de função motora. Por exemplo, o objetivo da anestesia neuraxial administrada a uma mulher em trabalho de parto é fornecer analgesia à medida que ela progride através do trabalho ativo, mas não remover sua capacidade de mover suas extremidades inferiores. As três técnicas neuraxiais mais usadas são a espinal, a epidural e a espinal-epidural combinada (CSE). (Ver quando é utilizada a anestesia neuraxial?)

Um dos principais benefícios da anestesia neuraxial é a redução da necessidade de parenteral opiáceos, que tem muitos efeitos colaterais (incluindo depressão respiratória, delírio, e GI perturbações) que estão associadas a complicações cardíacas, pulmonares e renais. Uma meta-análise recente e revisão sistemática por Meng e colegas descobriram que a anestesia neuraxial está associada a uma menor incidência destas complicações, bem como diminuição da perda de sangue e risco de tromboembolismo quando comparado com a anestesia geral. Além disso, o tratamento da dor perioperatória e obstétrica com anestesia neuraxial tem levado a melhores pontuações de satisfação do paciente por causa do aumento do controle da dor e encurtamento das hospitalizações.

para assegurar cuidados competentes aos doentes que recebem anestesia neuraxial, deve ter um conhecimento fundamental da anatomia da coluna vertebral para o ajudar a compreender as diferenças importantes entre a administração de anestesia espinal e epidural. Sabes a anatomia da coluna?)

também deve saber monitorizar eficazmente a resposta do doente à anestesia, responder a queixas de dor e abordar complicações. Os eventos adversos devem ser imediatamente comunicados à equipe cirúrgica do paciente para mitigar danos.

Neuraxial techniques

Neuraxial anesthesia can be administered via spinal, epidural, or CSE routes. (See Spinal vs. epidural administration.)

Spinal administration. Para administrar anestesia neuraxial espinal e / ou analgesia, é inserida uma agulha através dos ligamentos entre as vértebras e uma injecção única de medicação (aproximadamente 1 a 2 mL de anestesia local com ou sem um opióide) no espaço subaracnóide (a área entre o aracnóide e a pia mater).

Administração Epidural. Uma epidural é administrada usando uma agulha Tuohy que perfura os ligamentos entre as vértebras. A agulha é inserida no espaço epidural (a área entre a dura-máter e as vértebras). Introduz-se um cateter através do Tuohy no espaço epidural e inicia-se uma perfusão de um anestésico local com ou sem um opióide. As epidurais podem ser usadas para produzir anestesia, mas são mais comumente usadas para fornecer analgesia intra e pós – operatória.

administração da CSE. A anestesia é um processo em duas etapas. Primeiro, coloca-se uma agulha Tuohy no espaço epidural. A agulha espinhal é então colocada através do Tuohy, e um bólus de anestésico local é administrado no espaço subaracnóide. Após a remoção da agulha espinhal, o cateter epidural é roscado através da agulha Tuohy e a sua posição é confirmada. O anestésico Local pode ser administrado em bólus ou em perfusão.

Como funciona

Anestesia (ausência completa de sensorial e a função do motor é alcançada quando altas concentrações de anestésico local são utilizados, tais como 0,75% de bupivacaína para espinhal administração e 0,25% de bupivacaína para administração epidural. A Analgesia (ausência de dor) é alcançada quando se utiliza uma menor concentração de anestésico local, como o 0.125% de bupivacaina para administração epidural. As concentrações analgésicas de anestésicos locais raramente são usadas para a administração da coluna vertebral.

anestésicos locais funcionam banhando as raízes nervosas da medula espinhal, inibindo a transmissão do canal de sódio para bloquear os sinais de dor para o sistema nervoso central. Os anestésicos locais mais usados para a anestesia neuraxial são lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. Os opióides como o fentanilo, a morfina e a hidromorfona podem ser co-administrados com anestésicos locais para produzir um efeito sinérgico que inibe a transmissão da dor.

a duração da Analgesia depende do tipo de anestésico local utilizado e se é administrado através de uma única injecção ou como perfusão contínua através da técnica epidural ou CSE. Único espinhal injeções geralmente duram de 60 a 150 minutos, dependendo do anestésico utilizado; administração epidural atinge a anestesia e/ou analgesia enquanto o cateter permanece no espaço epidural e infusão contínua de medicação está sendo executado. (Veja quanto tempo durará?)

gerir a analgesia neuaxial

para além da monitorização da eficácia analgésica, efeitos secundários e complicações, os enfermeiros devem avaliar o local de inserção do cateter, gerir as perfusões epidurais e, potencialmente, remover um cateter epidural se um doente passar para medicamentos para a dor oral. Certifique-se de seguir os protocolos de organização e conjuntos de ordem.

ao cuidar de um paciente que recebeu anestesia neuraxial, você vai monitorar de perto sua pressão Arterial (BP), frequência cardíaca (HR), oximetria de pulso, frequência respiratória, percepção de dor e nível de consciência. Use um mapa dermatome para avaliar o nível de bloqueio sensorial e determinar a função motora atual para estabelecer um nível de base de analgesia. (Ver sobre dermatomas. A Sociedade Americana de Anestesistas recomenda que os enfermeiros sigam um protocolo específico do paciente estabelecido pela equipe de atendimento do paciente ou pela política da organização.Se estiver presente um cateter, avalie o local de inserção. Também avaliar o sistema de perfusão e tubagem para identificar quaisquer conexões separadas, bombas de perfusão defeituosas, ou erros de medicação. Certifique-se de que os cateteres estão claramente rotulados, e evite o uso de tubos com qualquer tipo de portas de injeção para limitar o risco de inadvertidamente administrar um medicamento destinado a injeção intravenosa no local. Você também vai querer estar vigilante para analgesia inadequada e complicações.

Complicações

Prompt de reconhecimento e tratamento de complicações relacionadas à anestesia neuraxial são essenciais na prevenção letal resultados.

analgesia inadequada. Se um paciente que recebeu um anestésico espinal começa a queixar-se de agravamento da dor, analgesia parentérica ou oral pode ser necessária. Se estiver presente um cateter epidural, avalie o cateter, o local de inserção e o nível de bloqueio dermatomal. Se não tiver sido iniciada uma infusão, inicie-a para tratar a dor por ordem do Fornecedor de anestesia. Para as perfusões já em funcionamento, o fornecedor pode aumentar a velocidade de perfusão. Instruir os doentes com analgesia epidural controlada pelo doente (PCEA) a utilizar a opção bólus para controlar a dor. Todas as alterações à perfusão devem ser orientadas por uma ordem claramente escrita do Fornecedor de anestesia. Os medicamentos mais comuns usados para PCEA são bupivacaína 0, 625% -0, 25% e ropivacaína 0, 625% -0.25% (qualquer dos fármacos também pode ser administrado com fentanilo, morfina ou hidromorfona). Ambos são normalmente administrados a uma velocidade de perfusão basal de 4 a 10 mL / h e a uma dose em bólus de 3 a 6 mL. O intervalo de bloqueio é normalmente de 10 a 15 minutos, com a dose horária máxima de 22 a 34 mL.Se o doente continuar a queixar-se de analgesia inadequada mesmo após o aumento da taxa de perfusão, verifique novamente o sistema de perfusão e tubagem e assegure-se de que o cateter não migrou (a distância do cateter a partir do local de inserção deve ser marcada na inserção) ou foi deslocado. Siga as ordens do fornecedor para dor disruptiva, dosagem em bólus e configuração da bomba de perfusão relacionadas com um nível inadequado ou ausente de analgesia. Informe o provedor de anestesia se o paciente não experimentar qualquer melhoria na dor.

hipotensão e bradicardia. A anestesia Neuraxial pode causar diminuição variável da BP que frequentemente são acompanhadas por uma redução da HR. Tenha em mente que a hipotensão pode ser definida em parâmetros absolutos (por exemplo, pressão sistólica inferior a 90 mmHg ou pressão arterial média inferior a 65 mmHg) e em termos relativos (por exemplo, uma diminuição na pressão sistólica superior a 20% do basal do doente).A pressão arterial diminuída com evidência de hipoperfusão, tais como alterações do estado mental, requer tratamento imediato. Coloque o paciente em posição supina. Se o doente tiver uma função cardíaca e renal adequada, o prestador pode pedir um bólus fluido. Pacientes que não respondem a estes tratamentos iniciais necessitarão de vasopressores ou agentes inotrópicos, tais como efedrina, fenilefrina ou epinefrina. Tratar a bradicardia (HR inferior a 60 batimentos por minuto) como prescrito com glicopirrolato ou efedrina se ligeiramente sintomática, ou atropina se grave.Depressão respiratória . A anestesia Neuraxial pode afetar o diafragma e os músculos acessórios da respiração, resultando em um reflexo da tosse que diminui a capacidade do paciente para limpar as secreções. Este efeito é mais visível em doentes com doença pulmonar pré-existente.Os Opióides (particularmente a morfina) administrados no espaço subaracnóide ou epidural têm uma duração de acção até 24 horas. Nesse período de tempo, quaisquer opióides adicionais por via parentérica ou oral podem amplificar efeitos secundários. Monitor para sinais de depressão respiratória, tais como bradipneia (menos de oito respirações por minuto), dessaturação (oximetria de pulso inferior a 90% no ar ambiente), grunhidos, ou obstrução das vias aéreas. Se ocorrer depressão respiratória, interromper qualquer perfusão analgésica e administrar oxigénio através de uma máscara facial a um mínimo de 6 L/minuto. Elevar a cabeça da cama para 45 graus ou mais, notificar o provedor de anestesia, e considerar a administração de naloxona por ordem do provedor.

náuseas e vómitos. As náuseas e vómitos secundários à anestesia neuraxial podem ser atribuídos a hipotensão, opióides neuraxiais ou hiperperistalses GI. O tratamento agressivo da hipotensão previne frequentemente náuseas e vómitos. Para os sintomas não relacionados com a hipotensão, administrar antieméticos de acordo com as ordens do prestador. Podem também ser administradas pequenas doses de anticolinérgicos, tais como atropina ou glicopirrolato.

retenção urinária. O bloqueio anestésico das raízes do nervo lombar e sacral leva à perda temporária da função da bexiga e um reflexo vazio inibido. Se um cateter urinário não estiver presente, avalie o paciente para distensão da bexiga até que ele ou ela seja capaz de esvaziar. A incidência de retenção urinária foi relatada como sendo tão baixa quanto 5% e tão alta quanto 70%; no entanto, a retenção urinária pode ser influenciada por fatores além da anestesia neuraxial, incluindo cirurgia urológica e se os opiáceos I. V. foram usados durante a cirurgia.

Pruritis. A incidência de prurido relacionada com a administração de opióides por via espinal ou epidural varia entre 69% e 83%. Os antagonistas opióides (tais como a naloxona) ou antagonistas-agonistas opióides mistos (tais como a nalbufina) podem tratar eficazmente a prurite induzida pelos opióides. A difenidramina também pode ser eficaz.

PDPH é uma dor de cabeça posicional causada por fuga de líquido espinhal cerebral (LCR) através de uma punção dural. Um PDPH é mais comum após uma “torneira húmida” na qual o fornecedor de anestesia perfura inadvertidamente a dura-máter com a agulha Tuohy. Uma meta-análise recente feita por Choi e colegas mostrou que, embora o risco de uma punção dural de uma agulha Tuohy seja apenas de cerca de 1,5%, existe uma probabilidade superior a 50% de que os doentes desenvolvam PDPH a partir dessa punção. A dor de cabeça constante e pulsante tipicamente está localizada nas regiões frontal ou occipital. Os sintomas Hallmark incluem uma dor de cabeça que piora com a posição sentada ou de pé, mas melhora quando supino, rigidez do pescoço, alterações visuais, perda auditiva subjetiva, náuseas e vertigens.

notifique o fornecedor de anestesia caso suspeite de PDPH. Encorajar o doente a dormir em decúbito dorsal, hidratação oral e aumento do consumo de cafeína. Administrar analgésicos orais tais como acetaminofeno, butalbital, ou cafeína como ordenado e antieméticos, conforme necessário. Para PDPH debilitante que não responde ao tratamento conservador, o provedor de anestesia pode colocar um adesivo de sangue epidural (injecção de uma pequena quantidade de sangue autólogo no espaço epidural ou espinal de um paciente para parar uma fuga de líquido cefalorraquidiano) após o consentimento do paciente.

bloqueio regional elevado/anestesia total da coluna vertebral. Um bloco alto ou anestesia total da coluna vertebral pode ocorrer quando grandes doses de anestésico local são injetadas através de um cateter que é erroneamente colocado no espaço intratecal ou migra após a colocação. Os sintomas de bloco elevado têm um início rápido (geralmente menos de 60 segundos) e incluem náuseas, dispneia, hipotensão, bradicardia, fraqueza e dormência nas extremidades superiores. Uma coluna total apresenta inconsciência, apneia e hipotensão profunda. Notifique a equipe de anestesia imediatamente e prepare-se para possíveis intervenções avançadas de suporte de vida cardíaca (SCA). A incidência de um bloco regional elevado ou anestesia total da coluna vertebral é de aproximadamente 0, 02%.

Toxicidade sistémica. Grandes volumes de anestesia local podem ser injetados erroneamente em um vaso sanguíneo durante a colocação epidural, fazendo com que o nível sérico anestésico aumente acima de um limiar tóxico e resultando em Toxicidade sistémica local (último). Por último, o que é raro (inferior a 0, 2%), afecta os sistemas neurológico e cardiovascular e pode ser fatal se o tratamento for atrasado. Os primeiros sintomas incluem zumbido e um gosto metálico na boca. Os sinais de toxicidade podem progredir rapidamente para convulsões, perda de consciência, hipotensão, arritmia e colapso circulatório. Notifique a equipe de anestesia e prepare-se para possíveis intervenções de SCA. A terapia de emulsão lipídica, administrada pelo fornecedor de anestesia, também é indicada para o último. Familiarizar-se com onde e como obter emulsões lipídicas porque a administração atempada é essencial para reduzir o risco de paragem cardíaca.Hematoma Epidural e espinal . Os hematomas epidurais e espinhais estão entre as mais raras complicações da anestesia neuraxial (a incidência varia de 1 em 150 000 a 1 em 220 000). Pacientes com um hematoma geralmente se queixam de dor súbita aguda nas costas (a partir do local de inserção) que irradia para a perna. Fraqueza generalizada, juntamente com a disfunção da bexiga e intestino também pode indicar um hematoma. Porque um diagnóstico definitivo só pode ser alcançado com ressonância magnética e tomografia computadorizada, você deve ter um alto grau de suspeita quando os pacientes subitamente se queixam destes sintomas e alertar a equipe de anestesia imediatamente. Os Hematomas serão evacuados cirurgicamente.Alguns doentes cirúrgicos tomam terapêutica antitrombótica (por exemplo, varfarina, clopidogrel e aspirina) para tratar doenças como tromboembolismo venoso ou fibrilhação auricular ou, no caso dos doentes com endopróteses cardíacas e/ou válvulas cardíacas mecânicas, como medida preventiva. A decisão de prosseguir com a anestesia neuaxial para cirurgia em doentes a receber terapêutica antitrombótica baseia-se numa avaliação dos riscos de hemorragia e trombose quando a terapêutica é interrompida. A não descontinuação da medicação antitrombótica antes da administração de anestesia neuraxial predispõe estes doentes ao risco de hematoma espinal ou epidural.

instrua os doentes cirúrgicos para pararem de tomar medicamentos antitrombóticos antes do dia da cirurgia. (O prazo para a interrupção depende da medicação.) Após a cirurgia, monitorar os pacientes para sinais de um hematoma espinal ou epidural e garantir que eles retomam medicamentos antitrombóticos por ordem do provedor. Alguns doentes necessitarão de terapêutica de Ponte pós-operatória (por exemplo, heparina de baixo peso molecular ou heparina não fraccionada). A American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine desenvolveu diretrizes para quando remover cateteres neuraxiais e quando re-iniciar medicamentos antitrombóticos para reduzir o risco de hemorragia. A Universidade de Washington tem uma excelente referência que pode ser encontrada online em bit.ly/3bwqBin.

assegurar bons resultados

cuidados de enfermagem e gestão adequados ajuda a garantir bons resultados para os doentes que recebem anestesia neuraxial. A rápida identificação e comunicação de complicações e eventos adversos, juntamente com uma intervenção rápida, podem mitigar danos e, em última análise, prevenir lesões permanentes.

*nome é fictício.

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