Desde hace varios años se reconoce que el crecimiento intrauterino y extrauterino varía en los bebés prematuros, en particular en los que nacen con menos de 1500 gramos y, de nuevo, una diferencia mayor para los que nacen con menos de 1000 gramos.1 Históricamente, las curvas de crecimiento utilizadas en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) eran curvas de crecimiento basadas en el crecimiento extrauterino normal. Se observó que esto resultó en un fracaso del crecimiento, definido como un crecimiento que cae por debajo del percentil 10 en comparación con el crecimiento fetal normal a la misma edad gestacional.2 Además, la nutrición proporcionada a estos bebés no pudo sostener el crecimiento intrauterino esperado. Los bebés que nacen con un peso al nacer en el percentil 50 caerían rápidamente al percentil 10 o por debajo. La nutrición proporcionada debe permitir un rápido crecimiento celular y desarrollo corporal, así como un mayor uso de calorías en los bebés en la UCIN. La nutrición óptima debe iniciarse inmediatamente después del nacimiento y los estudios han demostrado que la adición temprana de más proteínas a la dieta produce una mayor masa corporal magra (menos acumulación de grasa corporal), lo que a su vez disminuye el riesgo de obesidad, aumento de la presión arterial, resistencia a la insulina y enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida.3 También se ha demostrado que una nutrición óptima y una menor necesidad de crecimiento «para ponerse al día» resultan en un mejor crecimiento cerebral y un mejor resultado en el desarrollo neurológico.3 Además, la adición temprana de proteínas a la dieta de los bebés prematuros promueve un mejor metabolismo y resulta en menos hiperglucemia, un problema para los bebés muy prematuros que se cree que necesitan más calorías para crecer. Algunos estudios han demostrado que una nutrición posterior al alta que es normal en la ingesta de energía, pero más alta en la ingesta de proteínas, resulta en una composición corporal con significativamente menos grasa corporal a los 6 meses de edad corregida.4,5 Si bien hay estudios de seguimiento a largo plazo pendientes, hay razones para creer que esta dieta normal de energía/alta en proteínas puede resultar en menos riesgo de un síndrome metabólico más adelante en la vida.3
La nutrición proporcionada en forma de nutrición parenteral total es importante en el crecimiento y desarrollo de los bebés de muy bajo peso al nacer. Sin embargo, la nutrición a menudo se administra por vía oral dentro de los 3 a 4 días posteriores al nacimiento y, a veces, tan pronto como 1 día. Esto tiene ventajas en forma de promover la maduración intestinal, la prevención de la enterocolitis necrotizante y el avance temprano a la nutrición enteral completa, evitando así complicaciones de la nutrición parenteral a largo plazo, como la colestasis y la insuficiencia hepática.6 Varios estudios respaldan la recomendación de la Sección de Lactancia Materna de la Academia Americana de Pediatría de que la leche materna es el estándar de oro para la alimentación enteral en bebés a término y prematuros.7,8 Si bien el uso de leche de donante humano es cada vez más común en las UCIN, la evidencia científica demuestra ventajas sobre la fórmula bovina en la mayoría de los resultados, pero aún muestra que la leche materna es una dieta superior.9,10,11,12 Los investigadores12 encontraron que los bebés alimentados predominantemente con leche humana (más del 75%) tenían un mayor riesgo de crecimiento deficiente que aquellos alimentados con menos leche humana y este riesgo era mayor en aquellos alimentados con leche humana de donante. A partir de estos primeros informes sobre el crecimiento subóptimo con el uso de leche humana de donante, se ha incrementado el trabajo en torno al enriquecimiento óptimo de la leche, que aún puede conferir beneficios contra la enterocolitis necrosante y la sepsis de inicio tardío.8,13 Todos los estudios publicados han combinado el uso de leche humana de donante y leche materna propia disponible. Algunos han reportado el porcentaje de leche materna propia y han mostrado un mejor efecto en el crecimiento con un mayor uso de la leche materna propia.8,12
Con la conocida preferencia por la leche materna, tanto nutricional como inmunológicamente, existe un cuerpo emergente de conocimientos sobre nutrición en esta leche. Sauer, Boutin y Kim14 publicaron recientemente una evaluación de nutrientes en la leche materna. Clínicamente, se supone que la leche materna contiene 20 calorías por onza. En su análisis, solo el 34% de las muestras se encontraban dentro del 10% del nivel esperado de calorías por onza, con un promedio de 17,9 calorías/onza. El contenido de proteínas y grasas también varió significativamente con más muestras por debajo del nivel esperado que en o por encima.14 Estas muestras fueron muestras de conveniencia, es decir, independientes de la leche materna frente a la anterior y recogidas en diferentes momentos del día cuando se sabe que el contenido nutricional varía. Otros estudios han evaluado los macronutrientes en leche prematura, a término y de donante. Se encontró que tenían tal variabilidad que no se pueden predecir.15
Hay tres tipos de fortificación mencionados en la literatura. La más común es la fortificación estándar, lo que significa que se agrega una cantidad estándar de fortificante a una cantidad dada de leche humana independiente del contenido de nutrientes de la leche. Si se produce un retraso en el crecimiento, se pueden agregar grasas, proteínas o carbohidratos adicionales. Otros tipos de fortificación son ajustables y de fortificación objetivo. La fortificación ajustable se basa en los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN), mientras que la fortificación objetivo se basa en un análisis de la leche humana y se agregan macronutrientes para proporcionar una ingesta específica.15 Está claro que la fortificación estándar no siempre satisface las necesidades de los bebés que la reciben, ya que los investigadores descubrieron que el fracaso del crecimiento persistía incluso cuando los bebés se alimentaban con leche materna fortificada.16,17 La fortificación dirigida no es común debido a la dificultad y la participación del tiempo en el análisis del contenido nutricional de la leche. Se está trabajando para crear un instrumento que tenga la capacidad de analizar rápidamente el contenido nutricional de la leche sin usar demasiada leche humana y, por lo tanto, quitar la leche disponible para alimentar al bebé.18 Dado que el contenido nutricional puede variar de un día a otro y a la hora del día, el análisis debería ser frecuente.
