Discusión
El tumor de verruga,también conocido como cistadenoma papilar linfomatoso2, es un tumor bastante común. Representa entre el 14% y el 30% de los tumores parótidos1 y es bien conocido entre los otorrinolaringólogos. El caso descrito anteriormente es típico de un tumor de verruga. La edad del paciente, los antecedentes de tabaquismo, la falta de síntomas y el retraso en la presentación son todos típicos. El tumor de verruga casi siempre se presenta en adultos mayores. En los hombres, la incidencia máxima se encuentra en la séptima década, mientras que en las mujeres se encuentra en la sexta década.3 Debido a que el tumor se presenta ocasionalmente en pacientes jóvenes, la mayoría de los estudios han encontrado una edad promedio en el momento del diagnóstico a principios de los 60’s.1 Los fumadores tienen 8 veces el riesgo de desarrollar tumor de verruga 4. Se supone que esto es causado por el flujo retrógrado de sustancias en el humo del tabaco hacia los conductos salivales o por la excreción de sustancias del humo hacia los conductos.5 El tumor es asintomático en el 90% de los pacientes.2 Ocasionalmente, los pacientes pueden notar dolor, presión o crecimiento rápido de la masa. Si la masa se rompe, el contenido puede causar inflamación y parotitis aguda.2 Los pacientes a menudo retrasan la búsqueda de atención médica para el tumor de verruga. En un estudio de 278 casos, el tiempo promedio entre la aparición de la masa y el diagnóstico fue de 21 meses.3 La naturaleza asintomática de este tumor probablemente explica gran parte de este retraso.
Aunque el tumor de verruga puede presentarse en otras partes, se encuentra con mayor frecuencia dentro de la glándula parótida. En una serie, esencialmente todos estaban localizados en la parótida.3 Otra serie encontró 90% en la parótida, 7,6% en los ganglios linfáticos cervicales y 2,3% en la glándula submandibular.1 Antes de 1982, el tumor de Warthin representaba entre el 6% y el 16% de los tumores parotídeos.1 En la última década, la incidencia del tumor se ha duplicado.1 Esto no es sorprendente, porque la población está envejeciendo y muchos pacientes mayores tienen antecedentes de tabaquismo. Al principio, el tumor de verruga se observó principalmente en hombres blancos.1 Se está volviendo más frecuente tanto en afroamericanos como en mujeres. De hecho, la proporción de género se aproxima ahora a 1:1.1 Se cree que el aumento de la prevalencia entre los afroamericanos y las mujeres se debe al aumento del tabaquismo entre estos grupos.
En la resonancia magnética estándar, el tumor de verruga tiene ciertas características, como lesiones multifocales y márgenes bien definidos6. Sin embargo, estas características no son de diagnóstico.6 Varios informes recientes han examinado el valor de la resonancia magnética dinámica para diferenciar el tumor de verruga de las neoplasias malignas de la parótida. Se notificó que la resonancia magnética dinámica tiene una especificidad alta (91%) y sensibilidad (91%) para el tumor de verruga.7 Estos investigadores identificaron correctamente todos los tumores verrugosos como benignos. Sin embargo, su esquema diagnóstico no fue capaz de diferenciar todos los tumores malignos de parótida de los benignos. Con más estudios y avances, la tecnología de resonancia magnética puede algún día ser capaz de establecer el diagnóstico en tales masas.
Por lo tanto, un diagnóstico definitivo requiere una muestra de tejido. En el pasado, la mayoría de las muestras se extirpaban y el diagnóstico se establecía después de la escisión. La aspiración con aguja fina (FNA) ha desempeñado un papel más importante en los últimos años. En general, la FNA tiene una buena precisión general para el diagnóstico de neoplasias de glándulas salivales (87 a 97%) 8,y se ha utilizado ampliamente para el diagnóstico de tumores de verruga. Por lo general, se tolera bien, aunque la inflamación y el desarrollo de una fístula sialocutánea se han producido después de la AAF del tumor de Wartina.2 Un diagnóstico citológico positivo requiere los distintos elementos histológicos de las células epiteliales oncocíticas (es decir, acidófilas y granulares) en un estroma linfoide (Figura 2).9 Se debe tener en cuenta una limitación importante al usar la AAF para evaluar un posible tumor de verruga. Mientras que es raro que una lesión maligna se clasifique erróneamente como tumor de verruga, hasta el 26% de los tumores de verruga se pueden clasificar erróneamente como malignos en la AAF.10
El tratamiento óptimo del tumor de verruga sigue siendo algo controvertido. Según Batsakis, 9 que ha escrito extensamente sobre el tumor de verruga, son » generalmente considerados como uno de los tumores glad salivales más inocuos.»La transformación maligna es muy rara y constituye solo el 0,3% de todos los tumores de verruga.9 A pesar de esto, Yoo et al1 recomiendan la parotidectomía superficial, pero reconocen que la escisión local u observación simple sería apropiada en casos seleccionados. Su preferencia se basa en parte en una tasa de recurrencia del 1,8% después de la escisión local.11 Sin embargo, es posible que no hayan representado recidivas verdaderas porque los pacientes a menudo tienen tumores verrugosos múltiples. Los textos más recientes hacen poco para resolver la controversia sobre el tratamiento. Un autor afirma que » el tratamiento requiere la escisión completa de la porción afectada de la glándula con márgenes no comprometidos.»12 Otro afirma que los resultados de la biopsia con aguja fina permiten» una discusión de las opciones no quirúrgicas en un paciente con un tumor de verruga benigno.»13
Dada esta controversia, se recomienda consultar con un otorrinolaringólogo e individualizar el tratamiento. En el caso descrito anteriormente, el paciente optó por la observación sola, en parte debido a sus múltiples problemas médicos y mayor riesgo quirúrgico.