Discussione
Tumore Warthin, noto anche come cistoadenoma papillare linfomatoso,2 è un tumore abbastanza comune. Costituisce dal 14% al 30% dei tumori parotidi1 ed è ben noto tra gli otorinolaringoiatri. Il caso sopra descritto è tipico del tumore Warthin. L’età del paziente, la storia del fumo, la mancanza di sintomi e il ritardo nella presentazione sono tutti tipici. Il tumore Warthin si verifica quasi sempre negli adulti più anziani. Negli uomini, l’incidenza di picco è nel 7 ° decennio, mentre nelle donne è nel 6 ° decennio.3 Poiché il tumore si verifica occasionalmente nei pazienti giovani, la maggior parte degli studi ha trovato un’età media alla diagnosi nei primi anni ‘ 60.1 I fumatori hanno 8 volte il rischio di sviluppare un tumore verrucoso4. Si ipotizza che ciò sia causato dal flusso retrogrado di sostanze nel fumo di tabacco nei dotti salivari o dall’escrezione di sostanze dal fumo nei dotti.5 Il tumore è asintomatico nel 90% dei pazienti.2 Occasionalmente, i pazienti possono notare dolore, pressione o rapida crescita della massa. Se la massa si rompe, il contenuto può causare infiammazione e parotite acuta.2 I pazienti spesso ritardano la ricerca di cure mediche per il tumore Warthin. In uno studio di 278 casi, il tempo medio tra l’aspetto della massa e la diagnosi era di 21 mesi.3 La natura asintomatica di questo tumore probabilmente spiega gran parte di questo ritardo.
Sebbene il tumore Warthin possa verificarsi altrove, si trova più comunemente all’interno della ghiandola parotide. In una serie, essenzialmente tutti si trovavano nella parotide.3 Un’altra serie ha trovato il 90% all’interno della parotide, il 7,6% nei linfonodi cervicali e il 2,3% nella ghiandola sottomandibolare.1 Prima del 1982, il tumore di Warthin costituiva dal 6% al 16% dei tumori parotidei.1 Negli ultimi dieci anni, l’incidenza del tumore è raddoppiata.1 Questo non è sorprendente, perché la popolazione sta invecchiando e molti pazienti più anziani hanno una storia di fumo. All’inizio, il tumore Warthin è stato visto principalmente negli uomini bianchi.1 Sta diventando sempre più diffuso sia negli afroamericani che nelle donne. In effetti, il rapporto di genere ora si avvicina a 1:1.1 L’aumento della prevalenza negli afroamericani e nelle donne è pensato per essere causato da un aumento del fumo tra questi gruppi.
Nella risonanza magnetica standard, il tumore Warthin presenta alcune caratteristiche, tra cui lesioni multifocali e margini ben definiti6. Tuttavia, queste caratteristiche non sono diagnostiche.6 Diversi rapporti recenti hanno esaminato il valore della risonanza magnetica dinamica nel differenziare il tumore Warthin dalle neoplasie maligne della parotide. La risonanza magnetica dinamica è segnalata per avere un’alta specificità (91%) e una sensibilità (91%) per il tumore Warthin.7 Questi ricercatori hanno identificato correttamente tutti i tumori Warthin come benigni. Tuttavia, il loro schema diagnostico non è stato in grado di differenziare tutti i tumori parotidi maligni da quelli benigni. Con ulteriori studi e progressi, la tecnologia MRI potrebbe un giorno essere in grado di stabilire la diagnosi in tali masse.
Una diagnosi definitiva richiede quindi un campione di tessuto. In passato, la maggior parte dei campioni sono stati asportati e la diagnosi è stata stabilita dopo l’escissione. L’aspirazione con ago sottile (FNA) ha svolto un ruolo più importante negli ultimi anni. In generale, FNA ha una buona precisione complessiva per la diagnosi di neoplasie delle ghiandole salivari (87% a 97%),8 ed è stato ampiamente utilizzato per la diagnosi di tumori verrucosi. È generalmente ben tollerato, sebbene l’infiammazione e lo sviluppo di una fistola sialocutanea si siano verificati dopo FNA di tumore Warthin.2 Una diagnosi citologica positiva richiede i distinti elementi istologici delle cellule epiteliali oncocitiche (cioè acidofile e granulare) in uno stroma linfoide (Figura 2).9 Una limitazione importante dovrebbe essere tenuta presente quando si utilizza FNA per valutare un possibile tumore Warthin. Mentre è raro che una lesione maligna sia erroneamente classificata come tumore Warthin, ben il 26% dei tumori Warthin può essere erroneamente classificato come maligno su FNA.10
Il trattamento ottimale del tumore Warthin rimane alquanto controverso. Secondo Batsakis, 9 che ha scritto ampiamente sul tumore Warthin, sono ” generalmente considerati tra i più innocui dei tumori salivari felici.”La trasformazione maligna è molto rara e costituisce solo lo 0,3% di tutti i tumori della verruca.9 Nonostante ciò, Yoo et al1 raccomandano la parotidectomia superficiale ma riconoscono che l’escissione locale o la semplice osservazione sarebbero appropriate in casi selezionati. La loro preferenza si basa in parte su un tasso di recidiva dell ‘ 1,8% dopo l’escissione locale.11 Questi potrebbero non aver rappresentato vere recidive, tuttavia, perché i pazienti hanno spesso più tumori Warthin. I testi più recenti fanno ben poco per risolvere la controversia sul trattamento. Un autore afferma che ” il trattamento richiede l’asportazione completa della porzione interessata della ghiandola con margini non coinvolti.”12 Un altro afferma che i risultati della biopsia con ago sottile consentono” una discussione sulle opzioni non chirurgiche in un paziente con un tumore benigno di Warthin.”13
Data questa controversia, si raccomanda la consultazione con un otorinolaringoiatra e l’individualizzazione del trattamento. Nel caso sopra descritto, il paziente ha scelto l’osservazione da solo, in parte a causa dei suoi molteplici problemi medici e del rischio operativo più elevato.