dyskusja
guz Warthina, znany również jako brodawkowaty cystadenoma lymphomatosum,2 jest dość częstym nowotworem. Stanowi od 14% do 30% nowotworów przyusznica1 i jest dobrze znany wśród otolaryngologów. Opisany powyżej przypadek jest typowy dla guza Warthina. Wiek pacjenta, historia palenia tytoniu, brak objawów i opóźnienie w prezentacji są typowe. Guz warthina prawie zawsze występuje u osób starszych. U mężczyzn szczyt zachorowalności przypada na 7. dekadę, natomiast u kobiet na 6.dekadę.3 ponieważ guz występuje sporadycznie u młodych pacjentów, większość badań wykazała średni wiek w momencie rozpoznania we wczesnych latach 60-tych. 1 palacze mają 8 razy większe ryzyko rozwoju guza Warthin4. Przypuszcza się, że jest to spowodowane wstecznym przepływem substancji w dymie tytoniowym do kanałów ślinowych lub wydalaniem substancji z dymu do kanałów.5 guz jest bezobjawowy u 90% pacjentów.2 czasami pacjenci mogą zauważyć ból, ciśnienie lub szybki wzrost masy. Jeśli masa pęknie, zawartość może powodować zapalenie i ostre zapalenie przyusznicy.2 pacjenci często opóźniają poszukiwania opieki medycznej dla guz Warthina. W badaniu 278 przypadków średni czas między pojawieniem się masy a rozpoznaniem wynosił 21 miesięcy.3 bezobjawowy charakter tego guza prawdopodobnie wyjaśnia wiele z tego opóźnienia.
chociaż guz Warthina może wystąpić gdzie indziej, najczęściej występuje w obrębie gruczołu przyusznego. W jednej serii, w zasadzie wszystkie znajdowały się w parotypie.3 kolejne serie wykazały 90% w obrębie przyusznicy, 7,6% w węzłach chłonnych szyjki macicy i 2,3% w gruczole podżuchwowym.1 przed 1982 r. guz Warthina stanowił od 6% do 16% guzów przyusznych.1 w ciągu ostatniej dekady częstość występowania guza podwoiła się.1 nie jest to zaskakujące, ponieważ populacja starzeje się, a wielu starszych pacjentów ma historię palenia. Początkowo guz Warthina obserwowano głównie u białych mężczyzn.1 staje się coraz bardziej powszechne zarówno u Afroamerykanów, jak i kobiet. Rzeczywiście, stosunek płci zbliża się obecnie do 1:1.1 uważa się, że zwiększona częstość występowania u Afroamerykanów i kobiet jest spowodowana zwiększonym paleniem tytoniu wśród tych grup.
w standardowym badaniu MRI guz Warthina ma pewne charakterystyczne cechy, w tym zmiany wieloogniskowe i dobrze zdefiniowane marginy. 6 Jednak funkcje te nie są diagnostyczne.Kilka ostatnich doniesień zbadało wartość dynamicznego MRI w różnicowaniu guza Warthina od nowotworów złośliwych przyusznicy. Dynamiczny rezonans magnetyczny wykazuje wysoką swoistość (91%) i czułość (91%) dla guza Warthina.7 badacze ci prawidłowo zidentyfikowali wszystkie guzy Warthina jako łagodne. Jednak ich schemat diagnostyczny nie był w stanie odróżnić wszystkich złośliwych guzów przyusznych od łagodnych. Dzięki dalszym badaniom i postępom technologia MRI może pewnego dnia być w stanie ustalić diagnozę w takich masach.
ostateczna diagnoza wymaga zatem próbki tkanki. W przeszłości większość okazów była wycinana, a diagnoza była ustalana po wycięciu. W ostatnich latach większą rolę odgrywa aspiracja cienkoigłowa (Fna). Ogólnie rzecz biorąc, FNA ma dobrą ogólną dokładność do diagnozowania nowotworów gruczołów ślinowych (87% do 97%), 8 i jest szeroko stosowany w diagnostyce guzów Warthina. Jest na ogół dobrze tolerowany, chociaż zapalenie i rozwój przetoki sialocutaneous wystąpiły po FNA guz Warthina.2 pozytywna diagnoza cytologiczna wymaga odrębnych elementów histologicznych komórek nabłonka onkocytowego (tj. acidofilnych i ziarnistych) w zrębie limfatycznym (ryc. 2).Należy pamiętać o jednym ważnym ograniczeniu podczas stosowania FNA do oceny możliwego guza Warthina. Podczas gdy rzadko zdarza się, aby złośliwa zmiana została błędnie sklasyfikowana jako guz Warthina, aż 26% guzów Warthina może zostać błędnie sklasyfikowanych jako złośliwe na FNA.10
optymalne leczenie guza Warthina pozostaje nieco kontrowersyjne. Według Batsakisa, 9, który obszernie napisał o guz Warthina, są one ” ogólnie uważane za jedne z najbardziej nieszkodliwych nowotworów ślinowych.”Przemiana złośliwa jest bardzo rzadka i stanowi zaledwie 0,3% wszystkich guzów Warthina.Mimo to Yoo i wsp. 1 zalecają powierzchowną parotidektomię, ale uznają, że w wybranych przypadkach właściwe byłoby wycięcie miejscowe lub prosta obserwacja. Ich preferencje oparte są częściowo na częstości nawrotów 1,8% po miejscowym wycięciu.Mogą one jednak nie reprezentować prawdziwych nawrotów, ponieważ pacjenci często mają wiele guzów Warthina. Teksty, które są nowsze zrobić niewiele, aby rozwiązać kontrowersje leczenia. Jeden z autorów stwierdza, że ” leczenie wymaga całkowitego wycięcia dotkniętej części gruczołu z niezaangażowanymi marginesami.”12 inny stwierdza, że wyniki biopsji cienkoigłowej pozwalają na omówienie opcji niechirurgicznych u pacjenta z łagodnym guzem Warthina.”13
biorąc pod uwagę te kontrowersje, zaleca się konsultację z otolaryngologiem i indywidualizację leczenia. W opisanym powyżej przypadku pacjent wybrał samą obserwację, częściowo ze względu na liczne problemy zdrowotne i wyższe ryzyko operacyjne.