Discussion
La tumeur de Warthin, également connue sous le nom de cystadénome lymphomateux papillaire,2 est une tumeur assez commune. Elle représente 14 % à 30 % des tumeurs parotides1 et est bien connue des oto-rhino-laryngologistes. Le cas décrit ci-dessus est typique de la tumeur phacochère. L’âge du patient, les antécédents de tabagisme, l’absence de symptômes et le retard de présentation sont tous typiques. La tumeur de Warthin survient presque toujours chez les adultes plus âgés. Chez les hommes, l’incidence maximale se situe à la 7e décennie, tandis que chez les femmes, elle se situe à la 6e décennie.3 Étant donné que la tumeur survient occasionnellement chez de jeunes patients, la plupart des études ont révélé un âge moyen au diagnostic au début des années 60.1 Les fumeurs ont 8 fois plus de risque de développer une tumeur phacochère 4. On suppose que cela est causé par un écoulement rétrograde de substances de la fumée de tabac dans les conduits salivaires ou par l’excrétion de substances de la fumée dans les conduits.5 La tumeur est asymptomatique chez 90% des patients.2 De temps en temps, les patients peuvent remarquer une douleur, une pression ou une croissance rapide de la masse. Si la masse se rompt, le contenu peut provoquer une inflammation et une parotidite aiguë.2 Les patients retardent souvent la recherche de soins médicaux pour une tumeur phacochère. Dans une étude portant sur 278 cas, le délai moyen entre l’apparition de la masse et le diagnostic était de 21 mois.3 La nature asymptomatique de cette tumeur explique probablement en grande partie ce retard.
Bien que la tumeur de Warthin puisse se produire ailleurs, elle se trouve le plus souvent dans la glande parotide. Dans une série, essentiellement tous étaient situés dans la parotide.3 Une autre série a trouvé 90% dans la parotide, 7,6% dans les ganglions lymphatiques cervicaux et 2,3% dans la glande sous-maxillaire.1 Avant 1982, la tumeur de Warthin représentait 6% à 16% des tumeurs parotides.1 Au cours de la dernière décennie, l’incidence de la tumeur a doublé.1 Ce n’est pas surprenant, car la population vieillit et de nombreux patients plus âgés ont des antécédents de tabagisme. Au début, la tumeur de Warthin a été observée principalement chez les hommes blancs.1 Il est de plus en plus répandu chez les Afro-Américains et les femmes. En effet, le rapport entre les sexes approche maintenant 1: 1.1 La prévalence accrue chez les Afro-Américains et les femmes serait causée par l’augmentation du tabagisme parmi ces groupes.
En IRM standard, la tumeur de Warthin présente certaines caractéristiques, notamment des lésions multifocales et des marges bien définissées6. Cependant, ces caractéristiques ne sont pas diagnostiques.6 Plusieurs rapports récents ont examiné la valeur de l’IRM dynamique pour différencier la tumeur phacochère des néoplasmes malins de la parotide. L’IRM dynamique aurait une spécificité élevée (91%) et une sensibilité élevée (91%) pour la tumeur de Warthin.7 Ces chercheurs ont correctement identifié toutes les tumeurs de Warthin comme bénignes. Cependant, leur schéma diagnostique n’était pas en mesure de différencier toutes les tumeurs parotides malignes des tumeurs bénignes. Avec des études et des progrès plus poussés, la technologie IRM pourra peut-être un jour établir le diagnostic dans de telles masses.
Un diagnostic définitif nécessite donc un échantillon de tissu. Dans le passé, la plupart des spécimens étaient excisés et le diagnostic était établi après l’excision. L’aspiration à l’aiguille fine (ANF) a joué un rôle plus important ces dernières années. En général, le FNA a une bonne précision globale pour le diagnostic des néoplasmes des glandes salivaires (87% à 97%)8 et il a été largement utilisé pour le diagnostic des tumeurs de la phacochère. Il est généralement bien toléré, bien que l’inflammation et le développement d’une fistule sialocutanée se soient produits après l’ANF de la tumeur de Warthin.2 Un diagnostic cytologique positif nécessite les éléments histologiques distincts des cellules épithéliales oncocytaires (c’est-à-dire acidophiles et granulaires) dans un stroma lymphoïde (Figure 2).9 Une limitation importante doit être gardée à l’esprit lors de l’utilisation de l’ARNF pour évaluer une éventuelle tumeur phacochère. Alors qu’il est rare qu’une lésion maligne soit mal classée en tant que tumeur de Warthin, jusqu’à 26% des tumeurs de Warthin peuvent être mal classées en tant que tumeur maligne sur FNA.10
Le traitement optimal de la tumeur de Warthin reste quelque peu controversé. Selon Batsakis,9 qui a beaucoup écrit sur la tumeur de Warthin, elles sont « généralement considérées comme parmi les tumeurs salivaires les plus inoffensives. »La transformation maligne est très rare et ne constitue que 0,3% de toutes les tumeurs phacochères.9 Malgré cela, Yoo et al1 recommandent une parotidectomie superficielle, mais reconnaissent qu’une excision locale ou une simple observation seraient appropriées dans certains cas. Leur préférence repose en partie sur un taux de récidive de 1,8 % après excision locale.11 Ceux-ci peuvent ne pas avoir représenté de véritables récidives, cependant, car les patients ont souvent plusieurs tumeurs phacochères. Les textes plus récents ne permettent guère de résoudre la controverse sur le traitement. Un auteur déclare que « le traitement nécessite une excision complète de la partie affectée de la glande avec des marges non impliquées. »12 Un autre déclare que les résultats de la biopsie à l’aiguille fine permettent « de discuter des options non chirurgicales chez un patient atteint d’une tumeur bénigne de phacochère. »13
Compte tenu de cette controverse, la consultation d’un oto-rhino-laryngologiste et l’individualisation du traitement sont recommandées. Dans le cas décrit ci-dessus, le patient a choisi l’observation seule, en partie en raison de ses multiples problèmes médicaux et de son risque opératoire plus élevé.