Discussione
Nel nostro paziente che presentava lacerazione trasversale del muscolo distale vasto mediale abbiamo usato semplici punti per riparare la lesione con l’epimysium suturato al muscolo. La posizione distale della lacerazione era a favore di un risultato migliore, poiché la miorrafia è più facile nel terzo prossimale o distale del muscolo9. Anche il breve intervallo di tempo tra la lesione e l’intervento chirurgico era probabilmente un fattore predittivo positivo del recupero muscolare. Per quanto riguarda il tipo di suture utilizzate, sappiamo dalla letteratura che i punti complessi si sono dimostrati superiori mostrando forze di estrazione più elevate rispetto ai punti convenzionali. Tuttavia, la maggior parte degli articoli riguarda studi in vitro o su animali; in vivo non vi sono differenze significative tra gli stich utilizzati10. Nel nostro caso, abbiamo scelto di riparare la lacerazione trasversale distale del vasto mediale con punti semplici (tipo convenzionale, non complesso); come dimostrato dai test funzionali la nostra tecnica di sutura selezionata ha portato a un recupero ottimale del muscolo infortunato. L’orientamento trasversale della lesione potrebbe spiegare il successo dei punti semplici utilizzati poiché questi ultimi tendono a fallire nel piano longitudinale mentre quelli complessi dimostrano il fallimento nel piano trasverso11,12. L’incorporazione anche dell’epimysium ha migliorato significativamente le proprietà biomeccaniche della nostra pancia muscolare suturata13; la conservazione e la sutura dell’epimysium hanno aumentato la resistenza della sutura alle forze di tensione13,14.
Studi precedenti hanno dimostrato che punti semplici potrebbero promuovere la fibrosi e portare a tessuto cicatriziale esuberante formando uno spazio profondo alla superficie11. Nel nostro paziente, come dimostrato dalle immagini MRI acquisite, le prestazioni biologiche degli stiches semplici erano ottimali e il tessuto cicatriziale formato non era eccessivo. Questo risultato potrebbe essere stato correlato allo spessore del muscolo vasto mediale nel suo terzo distale e quindi alla ridotta profondità della lacerazione che ha permesso alle semplici suture di tirare insieme i bordi del catrame sia in superficie che più in profondità.
La sutura ottimale dei muscoli può consentire una riabilitazione precoce con un basso rischio di ri-rottura o strappo del punto e portare a un migliore recupero dei muscoli4. Nel nostro caso, il paziente è stato soddisfatto dall’esito chirurgico e ha “valutato” il suo recupero come 100%. È tornato alle sue attività sportive pre-infortunio e non sono state notate rotture o riparazioni fallite o nuove lesioni. Il ritorno alle attività sportive ricreative pre-infortunio sembrava non essere un problema nel nostro studio. Inoltre non è stata osservata asimmetria durante l’esame, indicativa di nessuna atrofia muscolare franca soprattutto distalmente. Questa ipotesi clinica è stata verificata contemporaneamente dall’aspetto del muscolo sulla risonanza magnetica; non è stata osservata alcuna variazione significativa dell’intervallo nell’area della sezione trasversale (CSA) tra il muscolo ipsilaterale vasto mediale e il lato controlaterale sano o una significativa infiltrazione grassa del muscolo riparato. Per quanto riguarda la valutazione funzionale del nostro paziente, il test muscolare isointertiale ha rivelato una forza muscolare dell ‘ 86% rispetto all’arto inferiore illeso, ovvero un deficit del 14%, indicativo di un soddisfacente recupero della forza muscolare. Per quanto riguarda la velocità dell’estensione del ginocchio, l’arto ferito ha ottenuto un punteggio migliore (aumento della velocità del 13% rispetto al controlaterale sano). Infine è stata osservata un’attivazione compromessa dei muscoli estensori dell’arto ferito (94%, rispetto all’arto controlaterale non ferito, 132%). È ben noto che la forza muscolare funzionale è il prodotto di entrambi i fattori strutturali (come la dimensione muscolare) e neurali, e il compromesso con uno di questi fattori compromette la capacità dei muscoli di esercitare forza. Nel nostro paziente non c’è stata né una diminuzione significativa del CSA né un’infiltrazione grassa del muscolo ferito, ma una compromissione dell’attivazione degli estensori del ginocchio ipsilaterale. Pertanto potremmo ipotizzare che il deficit di forza registrato della gamba ferita sia correlato forse parzialmente all’attivazione inferiore osservata. Inoltre l’aumento della velocità dell’estensione del ginocchio sul lato riparato chirurgicamente contrasta la capacità compromessa del muscolo ferito di produrre forza, in uno sforzo inconscio del nostro calciatore dilettante durante il suo allenamento riabilitativo per mantenere il suo potere; in particolare, la potenza è il prodotto di una forza su un oggetto e la velocità dell’oggetto.
In conclusione il ventre muscolare non è una struttura robusta e quindi non esiste un metodo di riparazione chirurgica ideale delle lacerazioni muscolari, e l’esito delle diverse tecniche di sutura è legato a vari fattori biologici/biomeccanici.